Для успішної боротьби з туберкульозом потрібні нові препарати
Головний фтизіатр МОЗ України зав. від. фтизіатрії ЦНДІ туберкульозу РАМН доктор медичних наук Ірина Васильєва
Всього тридцять років тому фахівці дивилися на проблему туберкульозу дуже оптимістично. Він, звичайно, не був переможений, але здавалося, що це скоро станеться. Оптимізм був пов'язаний зі значними успіхами в лікуванні захворювання, які мали місце в той час.
До 40-х років ХХ століття туберкульоз вважався вироком. Санаторно-курортне лікування, багате білком харчування, зміна клімату - ось, загалом, і все, що було в арсеналі лікарів. У 1944 році був відкритий стрептоміцин, і це стало революцією - у фахівців з'явилася можливість впливати безпосередньо на збудника захворювання, паличку Коха.
Трохи пізніше стали застосовуватися і інші ліки, але найбільш знаковим стало відкриття в 1966 році рифампіцину. Він показав найбільшу активність щодо мікобактерій туберкульозу, діяв на всі їхні різновиди. Досить швидко фтизіатри сформували нову схему терапії туберкульозу, в яку увійшли рифампіцин, стрептоміцин, піразинамід і ізоніазид. Вона демонструвала високу ефективність і безпеку, давала мінімальний відсоток рецидивів. Туберкульоз пішов на спад в усьому світі, і так тривало аж до 90-х років, поки хвороба не заявила про себе з новою силою.
Однак причина «повстання» хвороби не тільки в цьому. У 90-ті роки туберкульоз з новою силою заявив про себе і в тих країнах, де все було стабільно. Одна із знакових спалахів сталася в США, в Гарлемі (район Нью-Йорка), у хворих на ВІЛ-інфекцію. Почавши боротися там з туберкульозом, фахівці виявили, що зарекомендувала себе стандартна схема з трьох-чотирьох препаратів не дає ефекту. Стало зрозуміло, що паличка Коха мутувала і виробила «імунітет» до найдієвішим ліків. Фактично почалася нова епоха - епоха туберкульозу з множинною лікарською стійкістю (МЛС-туберкульозу). Сьогодні це одна з головних проблем фтизіатрії.
Туберкульоз пішов на спад в усьому світі, і так тривало аж до 90-х років, поки хвороба не заявила про себе з новою силою. МЛУ-туберкульоз піддається лікуванню гірше, ніж звичайний. Коли стало зрозуміло, що найпотужніші препарати не діють, фтизіатри стали підбирати комбінації з ліків, які до того вважалися засобами другого ряду і використовувалися нечасто. Їх ефект слабший, тому потрібно не призначатимуть 3-4, а 5-7 препаратів. Курс лікування теж повинен бути довше - до 2 років. І це створює ряд проблем, тому що чим довше терапія, тим вище ризик, що хворий не долікується.
Однією з причин поширення множинної лікарської стійкості в Укаїни в 90-х роках стало саме те, що хворі перестали долечиваться. У багатьох тубдиспансерах спостерігався брак ліків, послабився контроль за пацієнтами, і їх прихильність до терапії знизилася.
У Недолікували пацієнта туберкульозний процес рано чи пізно активізується. Якщо раніше паличка Коха у такого хворого добре реагувала на стандартну терапію, то після перерви в лікуванні вона стає резистентної до ліків, які використовувалися. Якщо людина не відразу приходить до лікаря (а так зазвичай і буває), він заражає оточуючих цієї резистентної різновидом мікобактерії.
А тепер давайте уявимо, що людина не долікував не простий, а МЛУ-туберкульоз. Ліків, які діють на таку інфекцію, і без того мало, а тепер і вони не подіють - його просто не буде чим лікувати. Розвивається вже не множинна, а тотальна лікарська стійкість, і ми повертаємося в XIX століття, коли рекомендувати можна тільки зміну клімату і повноцінне харчування.
Хворого по-людськи можна зрозуміти. Схема терапії туберкульозу ділиться на два етапи: спочатку людину лікують в стаціонарі, а потім відпускають додому, з тим щоб він протягом року (при звичайному туберкульозі) кожен день приходив в денний стаціонар і отримував ліки. Ніде в світі хворим не дають препарати додому, тому що лікування повинно контролюватися. Але прийти чи ні - це добра воля пацієнта. А він вже добре себе почуває (поліпшення спостерігається в перші місяці перебування в стаціонарі), ніяких проявів у нього немає. Він думає, навіщо пити таблетки, які негативно впливають на печінку, дають побічні ефекти, і не приходить. Звичайно, йому дзвонять. Його намагаються повернути, але курс все одно вже перерваний.
Взагалі стереотип про маргінальність туберкульозу - серйозне перешкода на шляху до того, щоб взяти хворобу під контроль. Через це людина, дізнавшись про свій діагноз, приховує його від колег - боїться, що звільнять. Він не говорить знайомим, тому що побоюється, що з ним перестануть спілкуватися. Боїться навіть прийти в диспансер - раптом хтось його побачить. У підсумку він несвоєчасно приймає ліки, заражає оточуючих, позбавляє їх можливості прийти до лікаря і виявити захворювання на ранній стадії. Це треба міняти.
Це відрадно, але це лише початок шляху, адже Україна як і раніше входить в список 22 країн з найбільш висока захворюваність на туберкульозу. До того ж випадки туберкульозу з множинною лікарською стійкістю в останні роки стали виявлятися частіше. Правда, це багато в чому обумовлено внаслідок поліпшення діагностикою захворювання.
Золотим стандартом лабораторної діагностики туберкульозу є культуральні дослідження. Вони застосовуються давно і вельми точні, проте результати аналізу потрібно чекати близько трьох місяців. В останні роки з'явилися методи, які дають відповідь значно швидше. Наприклад, молекулярно-генетичні дослідження дозволяють за кілька годин (максимум протягом двох днів) виявити мутації в геномі мікобактерій, відповідальні за стійкість до найбільш вживаних препаратів - ізоніазиду і рифампіцину. Це дає можливість зрозуміти, з чутливою або стійкої до ліків формою хвороби ми маємо справу.
Якщо потрібно перевірити стійкість до інших препаратів, на допомогу приходить інший метод, який дозволяє в прискореному режимі виростити культуру мікобактерії в автоматизованій системі. На це йде 2-3 тижні, після чого культуру можна тестувати на всі препарати, а потім індивідуально вибудовувати режим лікування конкретному хворому, виходячи з аналізу. Звичайно, терапія в цьому випадку буде більш ефективною, ніж якби ми підбирали її емпірично. Лікування МЛУ-туберкульозу без даних методик - це вже минуле століття. Зараз вони є практично в кожному регіональному центрі. В останні роки більшість лабораторій були переоснащені, хоча цей процес триває і багато лабораторій ще потребують сучасному обладнанні.
Лікарське забезпечення - це найважливіша частина боротьби з туберкульозом. Від нього залежать як ефективність лікування, так і ймовірність розвитку у збудника множинної лікарської стійкості (МЛС). Тому добре, що уряд дотує покупку препаратів другого ряду для лікування МЛУ-туберкульозу, вартість яких значно вище препаратів для стандартних схем лікування.
Особливість лікарської терапії туберкульозу в тому, що в неї завжди входять кілька препаратів в певних поєднаннях. Важливо, щоб не було перекосів, коли, наприклад, для хворого в надлишку закуповується один препарат і в недостатній кількості - інший. Тому зараз ми розробили спеціальну електронну програму з розрахунку потреб у препаратах. Вона повинна не тільки полегшити роботу лікаря, але і допомогти в оптимізації витрат на лікування.
Зараз всі прагнуть до оптимізації витрат. Фтизіатрична служба не виняток, хоча лікування туберкульозу повністю фінансується державою і не включено в систему ОМС. У перспективі одним з рішень може стати переведення частини стаціонарних хворих на ліжка денного стаціонару відразу після того, як пацієнти перестануть бути заразними. Економія буде величезною, самому пацієнту так комфортніше, а стан багатьох стаціонарів сьогодні все одно залишає бажати кращого.
Багато туберкульозні стаціонари були побудовані в 70-і роки. Тоді був зовсім інший підхід до санітарної безпеки і інфекційного контролю, так що багато лікарні не відповідають сучасним вимогам. Щоб боротьба із захворюванням давала результати, важливо звести до мінімуму ризик внутрішньо лікарняного зараження. Люди з чутливою формою туберкульозу повинні бути ізольовані від тих, у кого лікарсько-стійка форма. Вони не повинні перетинатися ні в палаті, ні в коридорах. З кожної палати повинен бути вентиляційний вихід з негативним тиском.
Потрібні індивідуальні засоби захисту: пацієнти, коли виходять з палати, повинні бути в медичних масках, медперсонал - в респіраторах. На жаль, поки такі умови є не скрізь. Над цим обов'язково потрібно працювати, тому що всіх хворих на денний стаціонар НЕ переведеш, якийсь час вони повинні перебувати в лікарні.
Проблеми з кадрами фтизіатрів є. Але так було і раніше - студенти медвузів ніколи не вважали фтизіатрію престижної спеціалізацією. Хоча туберкульоз - це дуже цікава хвороба як в науковому, так і в клінічному плані. Збудник один, а форми різноманітні - від малого вогнища до тотального ураження, від дисемінації до розвитку каверн. Тактика лікування може варіюватися від терапевтичної до хірургічної, є патогенетичне лікування, є бронхологіческого методи.
До того ж хворий перебуває під наглядом тривалий час, в цей період у нього спостерігаються і інші хвороби. Лікарю доводиться бути компетентним не тільки у фтизіатрії, а й в інших спеціальностях. Це патологія шлунково-кишкового тракту, нирок, цукровий діабет. Всіх таких пацієнтів ведуть фтизіатри, тому що заразного хворого не можна відправити у загальний стаціонар. Можна покликати фахівця для консультації, але все одно контролювати і спостерігати терапію фтизіатрам.
Фтизіатр - це цікава спеціальність, і ми хочемо, щоб приходила молодь. Багатьом здається, що високий ризик заразитися. Насправді це не так. Якщо лікар дотримується всіх заходів інфекційного контролю, ризик у нього набагато нижче, ніж, скажімо, у терапевта, який сидить на прийомі в поліклініці. Терапевт в перші хвилини спілкування не може знати, чому прийшов до нього пацієнт кашляє - ГРВІ у нього або відкрита форма туберкульозу. А фтизіатр точно знає, який із його хворих заразний, а який - ні.
Робота йде, але, щоб до 2050 року загроза туберкульозу була виключена, темпи зниження захворюваності повинні бути від 10 до 20% в рік. Це стане можливо, тільки якщо будуть розроблені нові протитуберкульозні препарати. Не один, а кілька, причому вони повинні швидко справлятися з інфекцією, не за два роки, як зараз, а приблизно за 3-4 місяці. Такі розробки йдуть, але на них потрібен час. Коли схема «рифампіцин - ізоніазид - стрептоміцин - піразинамід» показала високу ефективність, створення нових протитуберкульозних ліків практично припинилося - здавалося, в цьому немає сенсу.
Решта ліки - на різних стадіях доклінічних і клінічних випробувань, з них в практику увійдуть лише деякі. Але і лікарі, і пацієнти цього чекають. Для лікування туберкульозу потрібно комбінація мінімум з трьох препаратів. У них повинен бути інший, ніж у препаратів стандартної схеми, механізм дії, не повинно бути перехресної резистентності з іншими ліками. В нашій країні тривалий час йшла розробка нових препаратів однієї і тієї ж групи. Це також добре. Але якщо у мікобактерії є стійкість до препарату найпершої генерації в цій групі, вона буде і у наступних генерацій. А потрібно, щоб будь-яка паличка Коха була стійкою. У цьому ключ до вирішення проблеми.