Депресії в похилому і старечому віці
У статті розглянуті сучасні підходи до фармакотерапії депресій в старості, їх особливості та шляхи реалізації. Обґрунтовано необхідність вибору препарату-антидепресанту, виходячи з клінічної картини розвитку старечих депресій, особливостей фармакодинаміки і фармакокінетики препаратів-антидепресантів і їх безпеки.
Проаналізовано доцільність вибору в похилому і старечому віці препаратів-антидепресантів - селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, тианептина, пірліндола, а також фітопрепаратів на основі звіробою.
депресії, похилий і старечий вік, антидепресанти.
Найважливішою відмінною рисою депресивних станів на сучасному етапі є їх вихід за межі психіатричної патології, неухильне підвищення питомої ваги психогенних, соматогенних форм, дистимии, циклотимии і ін. В порівнянні з класичними ендогенними депресіями (моно- і біполярні розлади). Так, в даний час частка непсихотических форм в загальній структурі депресивної патології перевищує 60% [3]. Саме цим обумовлений той факт, що в останні роки все більше число таких хворих звертаються не до психіатра, а до лікаря первинної ланки - дільничного терапевта або сімейного лікаря або, в разі соматогенних депресій, до лікарів інших спеціальностей (неврологів, кардіологів, гастроентерологів та ін .), а найчастіше взагалі уникають контактів з офіційною медициною, вважаючи за краще лікуватися самостійно або за допомогою нетрадиційних методів. Результатом цього стали два принципових обставини: 1) зростання числа хронічних рецидивуючих форм із затяжними епізодами загострень, збільшення частоти суїцидів, 2) необхідність для лікарів усіх спеціальностей вміння розпізнавати депресивну природу захворювання на тлі численних скарг невротичного, кардіологічного та іншого характеру. Згідно з наявними даними, депресії є основним діагнозом у 5-10% всіх випадків зверненнями за первинною медичною допомогою, а при наявності соматичної патології супутня клінічна картина депресії фіксується у 12-25% хворих [11]. У той же час правильний діагноз встановлюють у подібних випадках все у 0,5-4,5% хворих. Це означає, що невиявлення (і, відповідно, відсутність лікування) депресій неминуче призводить до невиправдано високих витрат часу і коштів, не кажучи вже про таких аспектах, як втрата працездатності, підвищення ризику суїцидальних спроб, хроніфікація депресивного розладу при його несвоєчасному розпізнаванні і лікуванні.
Зазначені обставини змусили переосмислити значимість проблеми депресій, яка видавалася перш суто спеціальної областю, що відноситься цілком до компетенції психіатрів. Виявилося, що за її межами, тобто в загальномедичній мережі, клінічні характеристики депресій істотно відрізняються (і особливо в сенсі тяжкості) від проявів того ж розлади, які спостерігаються у хворих, госпіталізованих в психіатричний стаціонар, і навіть у хворих, які спостерігаються у психіатра амбулаторно. Отже, даний контингент хворих не обов'язково потребує спеціалізованої психіатричної допомоги. Саме тому завдання ранньої діагностики, попередження хронізації процесу, запобігання можливих суїцидальних спроб в значній мірі лягають на плечі лікарів загальної практики, що вимагає від них як знання клінічних особливостей депресивних проявів, так і вміння орієнтуватися в спектрі сучасних препаратів-антидепресантів і визначати оптимальну стратегію лікування .
Разом з тим при лікуванні депресій в літньому і старечому віці часто не враховуються в належній мірі або взагалі ігноруються такі принципові моменти:
1) особливості клінічного перебігу депресій в даному віці,
2) критерії вибору відповідного антидепресанту для застосування в загальномедичній практиці.
Особливе значення при виборі адекватного інструменту фармакотерапії депресивних станів у старості має врахування особливостей їх клінічної картини. До найважливіших з них слід віднести:
1) частота стертих, -субклініческіх- форм,
2) полиморфность клінічної картини,
3) переважання тривожної, тривожно-фобічні, астенічної і іпохондричною симптоматики,
4) частота соматичних скарг,
5) частота супутніх когнітивних порушень,
6) частота супутніх порушень сну,
7) частота супутніх клімактеричних проявів (вегетативно-ендокринні порушення),
8) підвищена схильність до суїцидальних думок і вчинків,
9) часта коморбидность (як з соматичною, так і з неврологічній і психіатричній патологією),
10) часта рефрактерность до терапії ТАД і в меншій мірі - до терапії СІЗЗС,
11) часте розвиток побічних ефектів фармакотерапії [2, 4, 7].
Очевидно, що депресії в старості є патологію, котра суттєво різниться від такої в молодому віці по клінічній картині, а значить, і по фармакотерапевтическим підходам. У зв'язку з цим слід коротко зупинитися на основних особливостях фармакокінетики лікарських засобів в старіючому організмі.
У старості порушуються в тій чи іншій мірі практично всі ланки біотрансформації лікарських засобів: всмоктування (внаслідок частоти патологічних змін в шлунково-кишковому тракті), метаболізм (внаслідок вікових морфофункціональних порушень і патологічних процесів у печінці, ослаблення ферментативної активності в органах і тканинах), розподіл (внаслідок зниження вмісту альбуміну в плазмі, порушення проникності і хімічного складу клітинних мембран), виділення (внаслідок частоти патології нирок, жовчовидільної системи, кишечника - основних шляхів елімінації лікарських засобів), а також значно змінюються якісні та кількісні характеристики специфічних фармакологічних ефектів (за рахунок порушень рецепторного зв'язування, зрушень в генетичному апараті клітини і т.д.) [2, 11]. В результаті часто відзначається підвищена акумуляція лікарських препаратів та їх метаболітів в організмі, підвищується ризик їх токсичної дії, особливо в умовах уже існуючої соматичної патології. Крім того, в результаті вимушеної поліпрагмазії в старості істотно зростає ризик небажаних межлекарственних взаємодій, нерідко з тяжкими наслідками.
Згадані особливості безпосередньо визначають вимоги до оптимального антидепрессанту для застосування в похилому і старечому віці:
1) вплив на основні механізми патогенезу депресій в старості,
2) вираженість антидепрессивного ефекту (не поступається -классіческім- препаратів цієї групи),
3) безпеку (особливо щодо впливу на інтелектуально-мнестичні функції, серцево-судинну систему, печінку і нирки),
4) широта дозового діапазону (можливість вибору індивідуального дозового режиму),
5) відсутність принципових зрушень фармакокінетичних параметрів, відсутність ризику кумуляції,
6) мінімальний потенціал межлекарственного взаємодії,
7) мінімальна необхідність титрування дози.
На практиці перерахованих вище, досить жорстким критеріям відповідає дуже обмежене коло препаратів-антидепресантів.
В даний час в патогенезі депресивних розладів провідне місце відводиться ослаблення серотонинергической нейромедіації в мозку. Тому не випадково провідні позиції на світовому ринку антидепресантів зайняли селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Ці препарати, володіючи в цілому рівною ефективністю з -классіческімі- представниками трициклічнихантидепресантів (ТЦА) при різних формах депресивних розладів, істотно перевершують їх за критерієм безпеки, що і визначає популярність СИОЗС, особливо в похилому і старечому віці і при наявності супутніх соматичних захворювань як оптимальної альтернативи при амбулаторної фармакотерапії [1]. Так, в США серед всіх прописуються антидепресантів особам старше 65 років СИОЗС перевершують ТЦА приблизно в 2,5 рази [12].
Найважливішим фактором, що визначає безпеку будь-якого психотропного засобу, є ступінь селективності його дії на ту чи іншу конкретну ланку в нейромедіаторних механізмах розвитку патології. Саме з відсутністю вибірковості впливу на ЦНС пов'язано розвиток основних побічних ефектів препаратів ТЦА - виражене антихолінергічну дію (сухість у роті, диспепсичні прояви, порушення акомодації, затримка сечовипускання, тремор та ін.), Кардиотоксические властивості (блокада серцевого м'яза, аритмії, токсичний вплив на метаболізм міокарда), здатність викликати судорожний синдром, маревні стани, галюцинації, зрушення у формулі крові, гіпотензія, алергічні реакції, збільшення маси тіла і т.д. В результаті до 80% пацієнтів відмовляється від продовження прийому ТЦА, що робить скрутним в амбулаторних умовах контроль дотримання дозового режиму і курсового прийому препарату. Відповідно до сучасних уявлень, ТЦА слід виключити з терапії хворих з депресіями непсихотичного природи і, відповідно, з професійної сфери лікарів загально медичної практики і неврологів, зберігши їх використання тільки в умовах психіатричного стаціонару під постійним лікарським контролем.
Сьогодні препарати СІЗЗС широко представлені на вітчизняному фармацевтичному ринку. До них відносяться флуоксетин, пароксетин, сертралін, флувоксамін, циталопрам, есциталопрам. Разом з тим кожен із зазначених препаратів має свої клініко-фармакологічні особливості, що визначають необхідність максимальної індивідуалізації вибору того чи іншого СИОЗС для лікування конкретного хворого, особливо в похилому і старечому віці.
Також заслуговують на увагу як можливий вибору інструменту лікування депресій у загальномедичній мережі у пацієнтів похилого віку такі препарати, як селективний стимулятор зворотного захоплення серотоніну тианептин, селективний інгібітор моноаміноксидази Пірліндол - досить ефективні і безпечні засоби для використання в геріатрії.
Особливо слід відзначити спроби створення нових антидепресантів з рослинної сировини, тобто фітопрепаратів.
Зокрема, одними з найбільш відомих у світі лікарських засобів, які успішно поєднують властивості антидепресанту і тімостабілізатора, є препарати звіробою (Hypericum perforatum) завдяки своїй високій ефективності і безпеки стали препаратами вибору для лікування легких форм депресивних розладів в старості.
Таким чином, сьогодні перед терапевтом відкриваються широкі можливості спрямованої фармакотерапії депресій у пацієнтів з різними формами соматичної патології. Уміння поставити правильний діагноз депресивного розладу і вибрати відповідний антидепресант має стати важливим елементом професійної кваліфікації лікаря загальної практики.