Нейроурології - один із напрямів сучасної науки, що об'єднує сфери інтересів неврологів і урологів. Первинний нічний енурез - хороший приклад для демонстрації їх спільного підходу до діагностики та лікування порушень сечовипускання у дітей.
Нейроурології має пряме відношення до так званої -соматоневрологіі-.
Слід пам'ятати, що до 10% населення (понад 550 млн осіб) страждають від нетримання сечі, а найбільш часто у таких пацієнтів виявляється первинний нічний енурез (ПНЕ) [1]. Останній є поліетіологічним захворюванням, патогенетичні ланки якого залишаються остаточно не вивченими. Передбачається, що при ПНЕ можуть бути вроджене порушення формування -сторожевого- рефлексу, затримка становлення навичок регуляції сечовипускання, спадкова обтяженість і інші фактори.
Як відомо, серед методів лікування первинного нічного енурезу фігурують безмедикаментозні, режимні і медикаментозні (див. Нижче). У неврології і психоневрології ставлення до проблеми нічного енурезу, як і підходи до лікування цієї патології, має ряд відмінностей від таких у класичній урології. Підкреслимо, що ці відмінності не носять принципового характеру, а скоріше є концептуальними. У різні роки неврологами враховувався досвід фахівців в цій області урології, а також представників інших суміжних спеціальностей (психіатрія, фізіотерапія, ендокринологія і т. Д.).
Згадані розбіжності в терапії нічного енурезу зумовлені низкою типових для неврології клінічних ситуацій, пов'язаних з енурезом в дитячому, підлітковому і більш старшому віці.
Клінічні ситуації в неврології, пов'язані з енурезом
Органічний енурез. Є наслідком spina bifida, менінгоміелоцеле / міеломенінгоцеле або травм спинного мозку [2].
Нічний енурез при розсіяному склерозі (РС). Частіше буває вторинним - при загостренні РС, рідше зустрічається в дебюті захворювання [2].
Нічний енурез при епілепсії. Буває представлений в складі епілептичних нападів або є побічним ефектом проведеного антиепілептичного лікування [2].
Нічний енурез при синдромі дефіциту уваги і гіперактивності (СДУГ). Є частим коморбідних станів при СДУГ, що погіршує якість життя пацієнтів [2].
Невротичний і неврозоподібних енурез. Невротичний енурез частіше зустрічається серед соромливих і полохливих дітей з поверхневим і нестабільним сном, які зазвичай дуже переживають з приводу наявного дефекту. У свою чергу, неврозоподібних енурез характеризується порівняно байдужим ставленням до епізодів енурезу до підліткового віку, а потім - посиленими (гіпертрофованими) переживаннями з цього приводу [1, 3, 4].
Нічний енурез при розумової відсталості (УО) і інтелектуальної недостатності. Відзначимо, що здатність до контролю сечового міхура повинна співвідноситися з психологічним віком пацієнта, при цьому проблема енурезу частіше відноситься до компетенції психіатрів [1].
Енурез і нетримання сечі внаслідок прийому фармакопрепаратов (використовуваних в неврології). Зокрема, до таких индукторам енурезу відносяться вальпроати, фенітоїн, тіоридазин, баклофен, ботулінічний токсин, поєднання діазепаму з хлордіазепоксидом і інші препарати і їх поєднання [1-4].
Немедикаментозні методи лікування енурезу
Серед найважливіших з них слід розглядати сечові аларми (або будильники) - спеціальні датчики з сигналом, який будить дитину, що не утримало сечу [1, 2, 7-10].
Інші методи немедикаментозної терапії: нічні пробудження за розкладом (переважно індивідуалізовані), фізіотерапія (голкорефлексотерапія, магнітотерапія, лазеротерапія, музикотерапія і т. Д.), Психотерапія - тільки для дітей з нормальним рівнем інтелекту (гіпносуггестівной і біхевіоральние методики, сімейна психотерапія, для пацієнтів старше 10 років - навіювання та самонавіювання) [1-4, 7-11].
Деякі немедикаментозні методи лікування енурезу, описані в літературі, практично не використовуються в неврології. Серед них: електростимуляція сечового міхура, транскраніальна електростимуляція, ультразвукова терапія, а також хірургічні методи лікування [14].
Особливості фармакотерапії енурезу в неврології
Протягом багатьох років в лікуванні нічного енурезу знаходили застосування різні групи лікарських засобів: транквілізатори зі снодійним ефектом (радедорм, еуноктін і ін.), Транквілізатори-анксіолитики (медазепам, гідроксизин, тріметозін, мепробамат), стимулятори ЦНС (мезокарб) і препарати тимолептического дії (амітриптилін, іміпрамін), антиконвульсанти (карбамазепін та ін.), препарати ноотропного і метаболічної дії (гопантеновая кислота, гліцин, амінофенілмасляная кислота, пірацетам і ін.) і т. д. [1, 3, 5, 7-9, 14 -18].
Десмопрессин і оксибутинин
Десмопрессин - це високотехнологічний фармакологічний продукт, який є синтетичним аналогом аргінін-вазопресину (натурального гормону задньої долі гіпофіза, синтезованого в гіпоталамусі). Нагадаємо, що саме вазопресин відповідає в організмі за процеси реабсорбції іекскреції води в організмі.
Мінірин (десмопрессин) - не повний аналог вазопресину, що володіє високою ефективністю в лікуванні енурезу. Структура його молекул дещо змінена в порівнянні з природним гормоном, що дає йому ряд терапевтичних переваг.
Так, він надає більш потужний (чим вазопресин) дію, крім антидиуретического ефекту, збільшуючи проникність епітелію дистальних відділів звивистих канальців нирок для води (і підвищує її реабсорбцію).
Є ще не менше двох переваг синтетичного десмопрессина перед вазопресином: 1) більш тривала дія, 2) відсутність підвищення артеріального тиску (АТ) [1, 3, 4, 19].
Вазопресин впливає на V1- і V2-рецептори, що супроводжується рядом небажаних реакцій з боку організму. Так, оскільки V1-рецептори розташовуються в гладких м'язах судин кишечника, а у дівчаток - також і матки, при їх стимуляції відзначається ефект вазоконстрикції, супроводжуваний посиленням кишкової перистальтики, скороченням м'язів матки. У свою чергу, десмопрессин активує виключно V2-рецептори, розташовані в нирках (товста частина висхідній петлі Генле і збірні канальці) [1].
Апробація Мінірину в таблетках
Препарат був призначений 60 пацієнтам з верифікованим первинним нічним енурезом, вік яких становив 5-14 років. Серед досліджуваних дітей було 44 хлопчика та 16 дівчаток. Шістнадцять пацієнтів спостерігалися в стаціонарних умовах, а 49 - амбулаторно (в умовах денного стаціонару).
Критерії включення дітей в групу спостереження були наступні: 1) вік більше 5 років, 2) встановлений діагноз первинного нічного енурезу, 3) відсутність а) запальних захворювань сечостатевої системи, б) вродженої або психогенної патологічної полидипсии, в) серцево-судинної недостатності та інших станів, що вимагають призначення сечогінних препаратів, г) розумової відсталості і судомних станів, д) прийому препаратів, що мають сечогінну і вираженим седативну дію, ж) приймання антибактеріальних препаратів, з) прийому (інших) гормональних препаратів, і) фізіотерапевтичних процедур в період лікування препаратом Мінірин, к) гострих респіраторних захворювань і соматичних захворювань в період загострення.
Крім традиційних лабораторних та інструментальних досліджень (УЗД нирок і сечового міхура, загальні аналізи крові та сечі), всіма учасниками апробації (за наполяганням урологів) здійснювалося визначення обсягу і ритму сечовипускань. Електроенцефалографічне дослідження проводилося з метою вилучення у спостережуваних пацієнтів епілепсії. У зазначеному обсязі дослідження проводилися до початку терапії Мінірин, а потім (на 6-му тижні лікування) повторно (за винятком УЗД нирок і сечового міхура). Десмопрессин призначали терміном 6 тижнів в дозуванні від 0,2 мг до 0,4 мг на добу (одноразово, у вечірній час).
Ефективність лікування Мінірин в описуваному дослідженні була наступною:
- відсутність ефекту - 3 дитини (5%),
- часткове поліпшення - 6 дітей (10%),
- істотне поліпшення - 20 пацієнтів (33,3%),
- повна ремісія - 31 випадок (51,7%).
Під частковим ефектом малося на увазі зменшення числа епізодів нічного енурезу на 25-30%, істотне поліпшення - більш ніж на 50%. В цілому в 85% випадків терапія Мінірин була ефективною (істотне поліпшення і досягнення повної ремісії).
В результаті проведеної апробації препарату було зроблено висновок, що Мінірин (десмопрессин) в таблетованій формі може використовуватися для лікування первинного нічного енурезу у пацієнтів у віці від 5 років (в дозуванні від 0,2 мг до 0,4 мг), в тому числі як монотерапія [1, 19, 20].
Доказова медицина про лікування енурезу
Доведеною ефективністю серед медикаментозних методів лікування первинного нічного енурезу має лише один препарат - десмопрессин [16]. З немедикаментозних методів лікування ефективною терапією вважається застосування сечових аларм [21].
Для таких методів лікування, як застосування індометацину (у формі ректальних свічок) і лазерної акупунктури, ефективність тільки передбачається.
Відносно трициклічнихантидепресантів при лікуванні енурезу в доказовій медицині застосовується рубрика -Переваги і недоліки сопоставіми-.
Нарешті, представники доказової медицини вважають, що стосовно карбамазепіну, ультразвукової терапії (активація УЗ-датчика в області попереково-крижового відділу хребта), тренування здатності до самостійного пробудженню і спорожнення сечового міхура ночами, а також випорожнення сечового міхура в певний час ефективність не встановлена [16, 21, 22].
На жаль, застосування при нічному енурезі препаратів ноотропного дії доказовою медициною поки взагалі не розглядається, що ні передбачає необхідність у відмові від їх використання.
Трансформація лікарських форм десмопрессина
Якщо раніше прийнято було використовувати назальні форми десмопресину (Адіуретін в краплях), то до початку 21-го століття з'явилися форми препарату для орального прийому (Мінірин в таблетках по 0,1 мг і 0,2 мг) [23]. Саме вони стали особливо популярними і по суті перетворилися в стандарт терапії первинного нічного енурезу, який останнім часом прийнято називати моносімптоматіческім або моносімптомних [1].
Є переваги таблетованого Мінірину перед назальними формами десмопрессина. Біодоступність таблетованого Мінірину вища, ніж назальних форм десмопрессина: у останніх біодоступність ускладнюється при риніті інфекційної, алергічної чи іншої етіології. Мінірин в таблетках більш зручний, він забезпечує дискретність і комфорт для пацієнта. Таблетовані форми десмопресину не викликають атрофії слизових оболонок носа (раніше повідомлялося про випадки атрофічного риніту при застосуванні десмопресину в краплях).
Нарешті, останнім словом у лікуванні моносімптомного нічного енурезу стала поява під'язичних (розчинних) таблеток Мінірину - по 60, 120 і 240 мкг.
Оскільки ця форма поки мало знайома дитячим неврологів і урологів, зупинимося на деяких особливостях препарату Мінірин під'язикові таблетки.
Мінірин під'язикові таблетки
Зазначена лікарська форма десмопресину для орального прийому рекомендується Європейським медичним агентством як засіб вибору для застосування в педіатричній практиці. Мінірин в таблетках під'язичних зручний у використанні, він миттєво розчиняється в порожнині рота (його не потрібно запивати водою). Препарат не взаємодіє з їжею і володіє стабільною фармакокинетикой [24].
Нічному енурезу приділяється увага лікарями різних спеціальностей (неврологи, урологи, педіатри, психіатри, нефрологи, ендокринологи, фізіотерапевти і т. Д.). Роль неврологів і урологів у виявленні та лікуванні нічного енурезу у пацієнтів будь-якого віку видається виключно важливою. Найбільш ефективним і безпечним засобом лікування даного захворювання в даний час є Мінірин таблетки під'язикові.
В. М. Студеникин,доктор медичних наук, професор
С. Ш. Турсунхужаева
В. І. Шелковський,кандидат медичних наук
Л. А. Пак,кандидат медичних наук