Холодова кропивниця (ХК) - одна з форм фізичної кропив'янки, яка характеризується швидким появою пухирів і / або набряку Квінке в результаті впливу холоду (точніше, раптового падіння температури, наприклад, після контакту з холодною водою, дощем, снігом, прийому холодних напоїв / продуктів і т.п.) у чутливих осіб.
З моменту опису ХК, зробленого вперше в 1864 р Bourdon, до сих пір немає точних пояснень цьому феномену.
ХК класифікують також залежно від відповіді на холодову пробу (техніка її проведення: докласти кубик льоду до передпліччя на 4 хв, оцінити ефект через 10 хв по появі реакції шкіри у вигляді пухиря або набряку): якщо проба позитивна, то це первинна або вторинна ХК в залежності від етіології, якщо проба атипова (уповільнена або реакція виникла в іншому місці) або негативна при наявності у хворого клінічних симптомів - це атипова придбана кропив'янка.
Найчастіше у хворих зустрічається первинна або идио-патической придбана ХК, спадкову форму ХК діагностують вже у дітей в ранньому віці (зустрічається вкрай рідко). Придбаної ХК страждають в основному жінки у віці старше 25-30 років, хоча, за даними декількох досліджень, симптоми хвороби можуть з'явитися у дітей і підлітків, іноді в поєднанні з іншими видами кропив'янки (наприклад, з уртикарний дермографізм).
У патофізіології кропив'янки взагалі і ХК зокрема гістаміну і огрядним клітинам (як найбільш важливим еффекторним клітини, які продукують його) надають головне значення. Підвищення рівня гістаміну в крові і биоптате шкіри у хворих на ХК було показано в багатьох дослідженнях. Однак концентрація гістаміну в крові різних пацієнтів з ХК сильно варіює: є спостереження, що свідчать про слабкий клінічному ефекті антигістамінних препаратів при низькому рівні гістаміну [10]. Можливо, огрядні клітини активуються нейропептидами. Низький рівень лейкотрієну С4, що виявляються у більшості хворих ХК, на думку Р. Nuutinen і -соавт. пояснює неефективність модифікатора лейкотрієнових рецепторів - монтелукаста в їх лікуванні [10].
Патогенез сімейного холодового аутовоспалітельного синдрому пов'язують зі змінами білка кріопіріна (через мутації гена CIAS1), який активує каспаз-1, що призводить до вивільнення IL-1 і секреції запальних цитокінів IL-6, TNF-альфа і т.п. [5-7]. Висока терапевтична ефективність антагоніста рецептора IL-1 - препарату анакінри в запобіганні холодіндуцірованних симптомів (що документовано клінічними і імуногістохімічними даними) підтверджує той факт, що IL-1 відіграє центральну роль при цьому аутовоспалітельном синдромі [6, 7].
Частота виявляється атопії у хворих ХК не відрізняється від показників у загальній популяції, немає також відмінностей серед атипіків по тяжкості або тривалості клінічних симптомів ХК.
Отже, ХК - гетерогенний синдром. Розглянемо її клінічні прояви.
У пацієнтів з ХК вже через кілька хвилин після контакту з холодною водою / крижаним повітрям з'являються печіння, свербіж, еритема, пухир і / або набряк шкіри. Як правило, ці симптоми з'являються в основному на обличчі, руках, часто досягають максимуму під час відігрівання охолоджених ділянок тіла і зникають протягом 30-60 хвилин. Іноді ХК може супроводжуватися постійними уртикарний висипаннями, які з'являються зазвичай через кілька хвилин після впливу холоду, але зберігаються протягом тижня і довше. Ще один варіант ХК - виникнення уртикарний висипань в іншому місці - навколо охолодженого ділянки шкіри, а не там, де шкіра піддалася впливу холоду (так звана рефлекторна ХК) [2-4]. У деяких хворих після прийому холодної їжі або напоїв можуть виникнути набряки губ, язика і глотки.
У хворих виявляють також порушення серцево-судинної і респіраторної систем, можуть мати місце гастроінтестинальні симптоми (абдомінальний біль, діарея).
Чим виражено клінічні симптоми, тим важче протікає ХК. Безсумнівно, тяжкість клінічних проявів ХК залежить від площі охолодження і охолоджуючого фактора. Так, у дуже чутливих до холоду осіб охолодження значною поверхні тіла може викликати анафілактоїдні реакції: синкопе, нудоту, блювоту, запаморочення, задишку, тахікардію, зниження артеріального тиску і т.п. Описані випадки смертей, викликаних впливом холоду (наприклад, після занурення такого хворого в воду і т.п.).
При локальної ХК пухир і / або ангиоотек зачіпають тільки обмежену поверхню шкіри після впливу холоду.
Холодова еритема супроводжується болем і еритемою ділянки шкіри, що зазнала охолодження, без розвитку типових пухирів і свербіння, проба з льодом при цьому дає позитивний результат.
Сімейний холодової аутовоспалітельний синдром / сімейну ХК практично завжди діагностують у дітей у віці перших 6 місяців життя за таких кардинальних ознаками, як підвищення температури, кропив'янка, артралгії, які виникають через 1-2 год після впливу холоду, досягають піку через 6-8 год і зникають через 24 год. Крім того, атаки можуть супроводжуватися кон'юнктивітом, пітливістю, сонливістю, головним болем, болісної спрагою і нудотою [6, 7]. Важливо зауважити, що навіть легке вплив холоду (провітрювання кімнати) може спровокувати напад. Загострення хвороби частіше зустрічаються в холодну пору року.
Випадки холодового аутовоспалітельного синдрому / сімейної ХК, як правило, мають місце в анамнезі у найближчих родичів. Диференціальну діагностику проводять з ідіопатичною ХК, для якої не характерно підвищення ШОЕ і С-реактивного білка.
Новий варіант атипової сімейної ХК, який відрізняється від придбаної ХК і сімейного холодового аутовоспалітельного синдрому, був описаний недавно C. Gandhi і співавт. у членів кількох сімей: у таких хворих з раннього дитинства відзначалися свербіж, еритема і уртикарний висипання на шкірі після впливу холоду, в деяких випадках в анамнезі також були присутні ангиоотек, судоми, непритомність [8]. Симптоми хвороби провокували такі тригери, як холодний атмосферне повітря (100% випадків), водні процедури (92%), прийом холодної їжі або напоїв. У зразках біоптатів шкіри була виявлена інфільтрація огрядними клітинами, які після провокації холодом швидко дегрануліровалісь. Цей новий синдром - так звана сімейна атипова ХК - відрізняється від придбаної ХК і сімейного холодового аутовоспалітельного синдрому відсутністю лихоманки, ознобу і інших системних симптомів, а також залучення суглобів. Вимагають подальшої оцінки патогенетичні і генетичні особливості цієї нозології.
Описані випадки анафілаксії, індукованої фізичним навантаженням на холоді (гра в футбол або їзда на велосипеді в зимовий час). У таких випадках у хворих необхідно виключити холинергическую кропив'янку, викликану впливом холодових факторів (при цьому фізичні вправи в теплому приміщенні не викликають рецидиву кропив'янки, а холодова проба негативна).
ДІАГНОСТИКА
Клінічний діагноз ХК слід підтвердити проведенням провокаційної проби з льодом. Для цього лід поміщають в тонкий поліетиленовий мішок, щоб запобігти прямий контакт шкіри з водою і уникнути плутанини з аквагенной кропив'янку в разі позитивної проби. Кубик льоду прикладають до передпліччя і спостерігають за реакцією (час оцінки реакції - через 10 хв). У хворих з дуже високою чутливістю до холоду реакція може виникнути вже через 30 с, у інших при позитивному анамнезі хвороби вона може бути більш повільний (наприклад, відзначатися через 20 хв). Проба вважається позитивною, якщо на місці аплікації льоду у хворого з'являється пальпуємий і добре видимий пухир, еритема, які в більшості випадків супроводжуються палінням і свербінням шкіри.
Використання інших провокаційних тестів (перебування в холодній кімнаті (4 -C) без одягу протягом 10-20 хв, модифікований холодовий тест із зануренням передпліччя в холодну воду (4-С) на 10 хв і т.п.) в даний час експерти не рекомендують через високу ймовірність розвитку у таких хворих системних проявів ХК [1]. Замість них експертна група запропонувала двоетапний підхід у проведенні провокаційного холодового тесту: якщо холодова проба з льодом позитивна, пацієнту визначають порогову температуру, при якій у нього виникає шкірна реакція. З цією метою вчені рекомендують використовувати так званий TempTest: цей пристрій в даний час схвалено для дослідницьких цілей і проходить затвердження в якості медичного приладу для діагностики кропивниць в клініках. Прилад дозволяє перевірити реакцію шкіри на вплив 32 різних температур одночасно (між 4-35 - 0,1 -С), що допоможе хворому в отриманні важливої інформації про пороговому показнику температури, що представляє ризик для розвитку хвороби [1, 11]. При цьому час, необхідний для індукції позитивної реакції, має прогностичну значимість: є обернено пропорційна зв'язок між часом, необхідним для реагування на холод певної температури, і тяжкістю симптомів хвороби. Деякі дослідження показують, що важкі системні реакції частіше зустрічаються у пацієнтів, якщо у них позитивна холодова реакція виникала через три хвилини після прикладання шматочки льоду.
Також хворим ХК призначають загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (досліджують функції печінки, нирок, білкову фракцію), визначають ревматоїдний фактор, рівні сироваткових імуноглобулінів, C3, C4, фібриногену, кріопреціпітінов, холодових аглютинінів, а також антитіла до вірусів Епштейна - Барр, гепатиту С, В, хламідій і т.п.
Хворим ХК насамперед рекомендують не пере-хлаждаться, вмиватися теплою водою, носити теплий одяг (з бавовни або льону) і головний убір, не вживати холодну їжу і питво [4]. Таким пацієнтам заборонено купатися в морі, займатися фізичним навантаженням на холоді. Перед виходом з дому хворі ХК повинні наносити на відкриті частини тіла (обличчя, руки, губи) спеціальні засоби, що захищають шкіру від впливу холоду.
Клінічна ефективність антигістамінних препаратів при ХК дуже варіабельна, хоча вони займають основне місце в її лікуванні. Безсумнівно, хворим слід призначати антигістамінні препарати другого покоління (дезлоратадин, цетиризин, Фексофенадин, левоцетиризин) протягом 3-4 тижнів. Нещодавно вчені з Німеччини запропонували лікувати хворих придбаної ХК дезлоратадину в дозі 20 мг (при відсутності терапевтичного відповіді на 5 мг) [3]. Описані випадки хорошого ефекту від прийому кетотифену, поєднання Н1 і Н2-блокаторів, доксепина і т.п. Ефективність антагоністів лейкотрієнів може також варіювати у різних хворих ХК. Однак одночасний прийом монтелукаста і цетиризину в дослідженні Р. Nuutinen et al. не супроводжувався додатковим ефектом щодо розміру пухиря у хворих ХК [10]. Описані випадки успішної терапії хворих ХК за допомогою анти-IgE препарату - омалізумабу [12]. Лікування антивірусним препаратом інтерферон-бета хворого з ХК і гепатитом С призвело до повного зникнення клінічних симптомів холодової алергії і криоглобулинов [13].
Випадки раптових жизнеугрожающих епізодів анафілактоїднихреакцій на холод вимагають невідкладного введення хворому адреналіну (безсумнівно, ідеальним є в таких випадках аутоін'ектор адреналіну, який, на жаль, до сих пір не зареєстрований в Укаїни).
Лікування хворих з сімейною ХК також включає заходи щодо попередження впливу холоду і призначення нестероїдних протизапальних препаратів під час атак, використання високодозової терапії глюкокортикоїдами. Однак така терапія не змінює перебіг і прогноз аутовоспалітельного синдрому. Лише з появою біологічного препарату анакінри (його вводять щодня підшкірно в дозі 1 мг / кг) пов'язують високий терапевтичний ефект при аутовоспалітельном синдромі [5, 7].
ВИСНОВОК
Є повідомлення про те, що ХК згодом, можливо, зникне у більшості хворих. Разом з тим в літературі мало наукових досліджень, що стосуються етіо-патогенезу вторинної холодової алергії, зокрема асоційованої з інфекціями. Потребує детального вивчення також терапевтичний підхід до цієї проблеми. У доступній української преси ми не зустріли описів випадків сімейної холодової кропивниці. У чому тут проблема: у відсутності, на щастя, цієї важкої патології у наших хворих або в нашому недостатнє знання про ХК?
- Антибіотики при фарингіті у дорослих і дітей: які препарати використовувати
- Що таке варикоцеле у чоловіків і методи його лікування
- Застуджений сідничний нерв: симптоми застуди, лікування прострілу
- Як вилікувати молочницю в домашніх умовах назавжди, щоб не нашкодити своєму здоров'ю
- Гайморит у дітей: симптоми і лікування, чи можливо лікування гаймориту в домашніх умовах - мій лор