ревматизм - запальне захворювання, ускладнення фарингіту, що викликається стрептококами групи А (Streptococcus pyogenes). Основні симптоми: лихоманка, панкардіт, мігруючий поліартрит, висип, підшкірні вузлики і хорея Сиденгама.
Поразка серцевих клапанів веде до пороку серця.
А.Патофізіологія. При антигенному схожості мікро- (деяких M-серотипів) і макроорганізму антистрептококових антитіла перехресно реагують з клітинами серця та інших органів (аутоімунне захворювання). Розвивається велике запальне ураження сполучної тканини, що протікає в кілька стадій: 1) гостра запальна інфільтрація, 2) формування гранулем Ашоффа (періваскуліт з зоною некрозу в центрі, оточеної лімфоцитами і гігантськими клітинами), 3) хронічний фіброз. Поразка серця проявляється перикардитом, міокардитом, ендокардитом (частіше вражені ліві відділи серця).
Б.Епідеміологія. Перша ревматична атака зазвичай виникає у віці від 6 до 15 років. Загальна захворюваність невелика (- 1% після стрептококового фарингіту), проте якщо при ексудативному фарингіті з підвищенням титру антистрептолизина O не проводити лікування, то ризик зростає до 2-3% (N. Engl. J. Med. 1961 265: 559). Можливі спалахи захворюваності в популяції. За відсутності профілактики висока ймовірність повторних атак.
Г.Диференціальний діагноз. Інші системні інфекції, які проявляються ендокардитом з грампозитивними коками в крові, ювенільний ревматоїдний артрит та інші колагенози, сироваткова хвороба, алергія на ліки, серповидноклітинна анемія, артрит при краснусі, саркоїдоз, геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха).
Д.Течія. За винятком кардита, симптоми ревматизму проходять самостійно. Якщо перша ревматична атака не супроводжується кардитом, то в подальшому ураження клапанів зазвичай не виникає. Якщо перша ревматична атака супроводжується важким кардитом, то він зазвичай призводить до прогресуючого ураження серця.
Е.Лікування. Основу терапії складають пеніциліни (лікування і профілактика стрептококової інфекції), НПЗЗ і, в разі важкого ураження серця, кортикостероїди. НПЗЗ та кортикостероїди, проте, не запобігають формування пороку серця.
Ж.Лікування в залежності від клінічних проявів
1.Артрит і лихоманка: аспірин, до 100 мг / кг / сут - 2-3 тижнів, потім 50-75 мг / кг / сут - 6-8 тижнів. Максимальний рівень аспірину в сироватці - 25 мг%. Стежити за тим, щоб не виникло отруєння саліцилатами (шум у вухах, запаморочення) і шлунково-кишкової кровотечі.
а.Шум в серці, перикардит: аспірин, до 100 мг / кг / сут - 2-3 тижнів, потім 50-75 мг / кг / сут - 6-8 тижнів. Перикардит свідчить про підвищений ризик формування пороку серця.
б.Серцева недостатність: постільний режим, інгаляція кисню, діуретики, серцеві глікозиди, преднізон всередину, 1,0-1,5 мг / кг / сут. При серцевої недостатності, яка загрожує життю, показано в / в введення кортикостероїдів. У міру поступового скасування кортикостероїдів додають аспірин, терапію продовжують протягом 4 тижнів після відміни преднизона.
в.хорея: спокійна обстановка і седативна терапія (діазепам). НПЗЗ малоефективні. Навіть за відсутності ознак кардиту на початку захворювання ризик формування пороку серця високий.
З.Вторинна профілактика ревматизму (Circulation 1988, 78: тисячу вісімдесят-два)
1.Гостра ревматична атака в будь-якому віці. Ревматичний кардит. Часті ревматичні атаки. Ревматичний порок серця. Профілактика: бензатинбензилпенициллин, 1,2 млн МО в / м 1 раз на місяць. Кількість рецидивів зменшується до 0,4% в рік (Circulation 1984, 70: 1118A). Необхідна довічна профілактика.
2.Дорослі, які перенесли першу ревматичну атаку більше 5 років тому, у яких немає кардита і ревматичного пороку серця. Дорослі, у яких не було ревматичних атак протягом 5 років. Профілактика: сульфадіазин, 1 г всередину 1 раз на добу, або феноксиметилпенициллин, 250 мг всередину 2 рази на добу. У двох даних групах ревматичні атаки виникають з частотою 2,8 і 5,5% в рік. У порівнянні з в / м введенням бензатінбензілпеніціллін, прийом препаратів всередину менш ефективний, але більш зручний. При низькому ризику повторних ревматичних атак воліють призначати препарати всередину. Єдиної думки з приводу тривалості профілактичного лікування немає. При будь-якому ревматичному пороці серця показана профілактика інфекційного ендокардиту.