У пацієнтів отримують лікування з приводу раку, діарея, найчастіше, індукована самим лікуванням. Основні методи лікування, що викликають діарею це хірургічне лікування, хіміотерапія, радіотерапія і трансплантація кісткового мозку.
Інші причини гострої діареї це антибактеріальна терапія, стрес і хвилювання, пов'язані з діагностикою та лікуванням раку, а також інфекції. Типові інфекції вірусні, бактеріальні протозойні, паразитарні, а також викликані грибами, діарея може також бути викликана псевдомембранозний коліт, причиною діареї, яка часто рефрактерна до лікування. Clostridium difficile основна причина псевдомембранозного коліту. Інші причини діареї у пацієнтів з діагнозом раку це, власне, сам рак, особливо дієти або супутні захворювання (дивися Таблицю 2). Основна причина діареї у пацієнтів, які отримують паліативне лікування це труднощі підбору режиму прийому проносного.
Інший спосіб класифікації причини діареї це визначення провокують механізмів. Вони включають ексудацію (тобто витікання крові або кишкового слизу з гастроинтестинального тракту), мальабсорбцію, дискінезію, осмотичні або секреторні (через підвищену секреції електролітів і рідин - можливий механізм, що лежить в основі діареї викликаної хіміотерапією) фактори або комбінації цих факторів .
Хірургічна операція, основний метод лікування для багатьох видів раку, може призводити до механічних, функціональних або фізіологічним ушкодженням. Післяопераційні ускладнення операцій на гастроінтестинальною тракті змінюють нормальну функцію кишечника (що може сприяти діареї) збільшуючи час просування вмісту, викликаючи гастростаз, порушення всмоктування жирів, поява лактозной недостатності, дисбаланс рідини і електролітів, а також демпінг синдром.
Деякі хіміопрепарати можуть змінювати нормальну всмоктувальну і секреторну функцію тонкої кишки, що призводить в результаті до діареї, пов'язаної з лікуванням. Приклад хіміопрепаратів, здатних викликати діарею, наведено в Таблиці 2.
Пацієнти, які отримують супутню променеву терапію на ділянку черевної порожнини або таза після операції на шлунково-кишковому тракті, часто відзначають виражену діарею.
Променева терапія на область живота, таза, поперекову область або парааортальной поле може призводити до порушення нормальної функції кишечника. Фактори, що сприяють появі і обваження інтестинальних ускладнень, залежать від загальної дози, фракціонування, обсягу опромінення тонкої кишки і супутньої хіміотерапії. Найбільш часті побічні ефекти ентериту включають діарею, мальабсорбцію, метеоризм, здуття живота, спазми в животі. Гострі ентеральні побічні ефекти виникають приблизно після 10 Гр і можуть тривати від 8 до 12 тижнів після закінчення терапії. Хронічний променевої ентерит може зберігатися місяці і роки після завершення терапії і вимагати зміни дієти і застосування спеціального лікування, а в деяких випадках і хірургічного лікування.
Реакція трансплантат-проти-господаря (РТПХ) є основним ускладненням алогенних трансплантацій, при цьому часто вражаються гастроінтестинальний тракт, печінку і шкіра. Симптоми РТПХ включають нудоту і блювоту, виражену переймоподібний біль в животі, а також рідкий стілець зеленого відтінку. Обсяг стільця при цьому може досягати 10 л в день, що є індикатором ступеня і поширеності пошкодження слизової шлунково-кишкового тракту. Гостра РТПХ зазвичай проявляється в межах 100 днів після трансплантації, однак може виникати і через 7-10 днів після трансплантації. Цей стан може вирішитися або розвинутися в хронічну форму, що вимагає тривалого лікування і дієти.
Таблиця 2. Можливі причини діареї при раку
Пов'язані з діагнозом
Основна мета фізикального обстеження це максимально швидке виявлення потенційної причини діареї, а також її ускладнень для зменшення тяжкості захворювання. Фізикальне обстеження повинно включати визначення вітальних показників, оцінку стану слизової оболонки ротової порожнини і тургору шкіри для визначення гемодинамического статусу і ступеня дегідратації. При огляді живота необхідно отримати відомості про наявність симптомів подразнення очеревини, напруження м'язів живота, активності перистальтики. Пальцеве обстеження може дати інформацію про наявність кишкової обструкції, однак, у хворих з нейтропенією або тромбоцитопенією воно повинно виконуватися з особливою обережністю.
Лабораторні тести повинні включати бактеріологічний посів калу для визначення бактеріального складу, наявності грибів або вірусної флори. Повний біохімічний і клінічний аналіз крові може надати відомості про вплив діареї на функцію нирок і склад електролітів, а також клітинний склад крові як відповідь на інфекцію. Аналіз сечі з дослідженням осаду надає інформацію про стан гідратації організму.
У деяких випадках проводиться рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини для виявлення кишкової непрохідності, обструкції або інших патологічних станів. У рідкісних випадках може бути корисно ендоскопічне дослідження.
Опіоїди зв'язуються з рецепторами гастроинтестинального тракту і зменшують діарею, сповільнюючи просування вмісту. Лоперамід найбільш часто вживаний опиоид, завдяки його доступності та незначного впливу на когнітивні здібності, тхора кодеїн та інші опіоїди також можуть бути ефективні. Зазвичай, лоперамид застосовується починаючи з дози 4 мг з призначенням 2 мг після кожного неоформленого стільця з максимальною добовою дозою 12 мг. Незважаючи на підвищення дози, лоперамид може бути недостатньо ефективним у пацієнтів з діареєю 3 або 4 ступеня.
Інгібітори секреції простагландинів слизової також розглядаються як антисекреторні речовини, включаючи аспірин, субсалицилат вісмуту, кортикостероїди і октреотид. Аспірин може бути корисний при пострадіаційної діареї. Субсаліцілат вістмута, як вважають, має антимікробну активність проти Escherichia coli, таким чином, він може бути корисний при діареї під час подорожей. Цей препарат протипоказаний пацієнтам, які не повинні приймати аспірин, крім того, після прийому великих доз препарату концентрація саліцилатів може досягати токсичного рівня. Кортикостероїди зменшують набряк, пов'язаний з обструктивним і променевим колітом і можуть зменшувати гормональний вплив деяких ендокринних пухлин.
Інша фармакотерапія діареї спрямована на усунення основних патологічних механізмів. Відстрочена діарея (-24 годин) виникає при терапії іринотеканом і може бути вираженою у 25% пацієнтів. У невеликому дослідженні, проведеному на семи пацієнтів, у 6 пацієнтів відзначені поліпшення після перорального прийому неомицина в дозі 1000 мг 3 рази щодня. Це поліпшення досягнуто без зниження дози активного метаболіту іринотекану, SN-38, таким чином, слабо метаболізуються антибіотик залишався вірним ефективність хіміотерапевтичного препарату. В іншому невеликому дослідженні, проведеному на 37 пацієнтах з терапією іринотеканом недрібноклітинного раку легенів, дослідники підвищували лужність стільця шляхом перорального введення розчину бікарбонату натрію в воді і урсодеоксихолевою кислоти і збільшуючи час проходження активногометаболіту по шлунково-кишкового тракту за допомогою оксиду магнію. Частота розвитку відстроченої діареї в цій групі була значно нижче в порівнянні з групою 32 пацієнтів, які отримували той же самий хіміотерапевтичний режим без додаткової терапії.
Прибуток містять певну кількість життєздатних микрорганизмов, корисних для пацієнтів. Використання їжі з пробіотиками для поліпшення мікрофлори кишечника показано в клінічних станах, пов'язаних з діареєю, порушенням функції кишкового бар'єра і запальної відповіді. Існує величезна кількість різних штамів пробіотиків, проте, в більшості клінічних досліджень встановлена найбільша користь сімейства Lactobacillus і Bifidobacterium.
Прибуток можуть застосовуватися при наступних станах:
- Попередження діареї індукованої прийомом антибіотиків і ротавірусної інфекцією
- Лікування або попередження запальних захворювань кишечника, синдрому роздратованої кишки, гастроентериту
- Лікування некротизирующего коліту у недоношених немовлят
Оптимальна доза октреотида не визначена і експерти рекомендують при ускладнених симптомах діареї починати лікування з в / в інфузії електролітів і октреотида в початковій дозі 100 - 150 мкг підшкірно 3 рази на день або 25 - 50 мкг / год внутрішньовенно з підвищенням дози до 500 мкг 3 раз в день на тлі введення антітібіотіков. Цей режим триває до тих пір, поки ознаки діареї у пацієнта не будуть відсутні на протязі 24 годин. При розвитку діареї на тлі хіміотерапії особливо важливо проводити аналіз стільця на приховану кров, лейкоцити, C. difficile, Salmonella, E. coli, Campylobacter та інфекційний коліт, а також повний клінічний аналіз крові і електролітний профіль. Ці дослідження дуже важливі для пацієнтів, у яких розвинулася діарея 3 або 4 ступеня на тлі прийому лопераміду.
Октреотид, аналог соматостатину, в даний час найбільш ефективний препарат для лікування тяжкої діареї, викликаної різними чинниками. Дози препарату в клінічній практиці значно варіюють. Незважаючи на відсутність угоди про оптимальну дозі, октреотид ефективний в лікуванні діареї пов'язаної зі СНІД, карциноїдної синдромом, а також пухлинами, що продукують вазоактивні інтестинального пептиди (ВІПома або апудома). Кілька відкритих і рандомізованих контрольованих досліджень октреотида в лікуванні діареї індукованої хіміотерапією, показали ефективність цієї терапії. У проспективному дослідженні 32 пацієнтів з діареєю, індукованої хіміотерапією, стійкої до лопераміду, октреотид в дозі 100 мкг 3 рази на день привів до повного одужання у 30 пацієнтів. Одужання наставало швидко, у 5 пацієнтів протягом 24 годин, у 14 протягом 48 і у 11 протягом 72 годин після початку лікування. Жодного випадку небажаних явищ не було відзначено. Ефективність октреотида також показана при лікуванні діареї асоційованої з РТПХ. Експерти рекомендують застосування високих доз лопераміду (2 мг кожні 2 години) в перший день діареї (1 і 2 ступеня) індукованої хіміотерапією з подальшим застосуванням октреотиду в дозі 100 - 150 мкг кожні 8 годин. Якщо у пацієнта розвивається виражена діарея (3 або 4 ступеня), в якості першої лінії терапії застосовується октреотид в дозі від 500 до 1500 мкг підшкірно або внутрішньовенно кожні 8 годин. III фаза подвійного сліпого дослідження застосування депо октреотида для профілактики діареї при опроміненні тазової області не показала ніякого переваги цієї методики. Показано парентеральне введення рідини і електролітів, а в деяких випадках може знадобитися повне парентеральне харчування.