Антиретровірусна терапія та її вплив на здоров'я пацієнтів з віл - медичний портал «»

Як діє ВІЛ?

ВІЛ вражає імунокомпетентні клітини - CD4 + -Т-лімфоцити, що мають також назву - «хелпери» (від англійського слова «help" -Допомагає). Саме ця популяція лімфоцитів, що несуть на поверхні рецептори CD4, відповідає на клітинному рівні за імунну відповідь - здатність організму ефективно протистояти інфекціям.

Вірус поступово інфікує всі більша і більша кількість CD4 + -Т-лімфоцитів, а інфіковані ВІЛ клітини гинуть. Відповідно, число CD4 + -Т-лімфоцитів в організмі знижується, що призводить до порушення спочатку клітинного імунітету, а потім гуморального імунної відповіді ( вироблення антитіл, що зв'язують чужорідні агенти при їх попаданні в організм). Далі вірус вражає і інші типи клітин, наприклад, макрофаги, що відповідають за «знешкодження» сторонніх агентів, що потрапляють в організм. у результаті порушується зв'язок між різними типами клітин, що лежить в основі імунного відповіді. Наростає ураження імунної системи, що призводить до зараження хворого супутніми ВІЛ (т.зв. опортуністичними) інфекціями - туберкульоз, токсоплазмоз, гепатит В та іншими небезпечними захворюваннями. На більш пізніх етапах ураження імунної системи призводить до розвитку злоякісних новоутворень і до синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу) - останньої стадії захворювання. При відсутності лікування у більшості ВІЛ-інфікованих людей пацієнтів від моменту постановки діагнозу ВІЛ до розвитку СНІДу проходить прімерно10-15лет (3).

Чи можна вилікувати ВІЛ?

Однак на сьогоднішній день, коли кошти, що дозволяє повністю вилікувати ВІЛ, не існує, ключовим фактором, від якого залежить прогноз захворювання, є своєчасний початок антиретровірусної терапії, яка може практично повністю зупинити прогресування захворювання і запобігає подальшу передачу вірусу (1).

Що таке антиретровірусна терапія (АРТ)?

Коли слід починати АРТ?

Незалежно від стадії захворювання, АРТ слід призначати всім пацієнтам, у яких рівень лімфоцитів CD4 становить> 350 клітин / мм 3 і ≤ 500 клітин / мм 3. АРТ також слід призначати всім пацієнтам, у яких рівень лімфоцитів CD4 становить ≤350 клітин / мм 3 на пізній і термінальній стадії захворювання (стадія 3 і 4 за класифікацією ВООЗ). Якщо у пацієнта має місце супутня інфекція, така як туберкульоз в активній стадії або гепатит В з хронічною печінковою недостатністю, АРТ призначається незалежно від рівня лімфоцитів CD4 (2).

Які препарати призначаються в складі АРТ?

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, в якості першої лінії АРТ при ВІЛ-інфекції призначаються два препарати НІЗТ і один - ННІЗТ (тенофовір (TDF) + ламівудин (3TC) або емтрицитабін (FTC) + ефавіренз (EFV) в фіксованих дозах, при непереносимості даної комбінації, її недоступності на ринку або протипоказання до неї призначаються зидовудин (AZT) + 3TC + EFV, або AZT + 3TC + невірапін (NVP), або TDF + 3TC (or FTC) + NVP.Іспользованіе ставудіна (d4T) в якості терапії першої лінії НЕ рекомендується зважаючи на його серйозних побічних ефектів. у якості терапії другої лінії рекомендується комбінація двох НІЗТ та ВП, посилених ритонавіром. Загальні принципи переходу на терапію другої лінії, як і в разі терапії першої лінії, ґрунтуються на комбінації двох НІЗТ в фіксованих дозах: якщо схема TDF + 3TC (або FTC) виявилася неефективною, слід використовувати схему, засновану на зидовудином і ламівудин (AZT + 3TC), а якщо ця схема, або схема, заснована на ставудін, при її застосуванні в якості терапії першої лінії, виявилася неефективною, то навпаки , слід замінити її на схему TDF + 3TC (або FTC) .З інгібіторів протеази рекомендуються атазанавір (ATV) і лопанавір (LPV) в фіксованих дозах. Нарешті, режими терапії третьої лінії ВООЗ рекомендує регламентувати національними протоколами, включаючи в них препарати з мінімальним ризиком перехресної резистентності (стійкості) вірусу до тих препаратів, що вже використовувалися в схемах терапії першої та другої лінії у даних пацієнтів, якщо з яких-небудь причин ці схеми довелося скасувати (через погану переносимості, неефективності, вираженості побічних ефектів).

Ефективність терапії визначається за допомогою клінічних досліджень через 6-12 місяців після її початку. Найбільш достовірним є визначення рівня РНК вірусу в крові (вірусного навантаження), але якщо цей тест буде доступний ще використовується звичайне вимір рівня лімфоцитів CD4, за яким можна судити про прогресуванні захворювання і ефективності застосовуваної схеми (2).

Чому дотримання режиму АРТ має вирішальне значення для подальшого прогнозу пацієнта?

За даними різних джерел, до 50% носіїв ВІЛ після двох-трьох років лікування відмовляються від терапії, тим самим прирікаючи себе на швидкий прогрес захворювання і погіршення якості життя (4). Важливо розуміти, що лікування ВІЛ є довічним, яке не можна припиняти - інакше відновлення життєвого циклу вірусу, який «підніме голову» незабаром після припинення терапії, призведе до початку нового витка загибелі імунокомпетентних клітин, погіршення стану імунітету, приєднання нових інфекцій і прогресу захворювання аж до розвитку СНІДу. Насправді терапія ВІЛ не вимагає особливих змін в звичному режимі пацієнта - препарати АРТ зазвичай приймають один або два рази на день, і пацієнти, у яких правильно підібрана схема терапії, дуже швидко налагоджують режим їх прийому. Він нічим не відрізняється від режимів прийому препаратів, що приймаються «здорової» частиною населення - людьми з діабетом, із захворюваннями щитовидної залози, з серцево-судинними захворюваннями, а іноді і виявляється значно простішим - недарма пацієнти з багаторічною історією прийому АРТ часто говорять, що п'ють ці таблетки, як вітаміни.

Не можна пропускати прийом таблеток або «забувати» про наступну дозі більше ніж на 2 години після стандартного часу прийому - статистика показує, що АРТ ефективна тоді, коли пацієнт приймає не менше 95% від необхідної дози всіх препаратів (4), що означає, що при прийомі 1 раз в день на місяць можна пропустити всього лише прийом однієї дози, а при прийомі 2 рази на день - не більше 3 прийомів!

Крім того, необхідно пам'ятати про можливі лікарські взаємодії компонентів АРТ з іншими прийнятою пацієнтом лікарськими препаратами. Іноді останні можуть посилювати ефект АРТ, а іноді, навпаки, його зменшувати. Ефект лікарських взаємодій залежить від фармакокінетики додатково прийнятих пацієнтом препаратів - швидкості досягнення максимальної концентрації в крові, періоду напіввиведення, всмоктуваності в кишечнику. Тому не слід починати прийом ніяких додаткових лікарських засобів на тлі АРТ без консультації з лікарем-інфекціоністом. Навіть при прийомі знеболюючих препаратів або рослинних засобів (фітотерапії) слід попередньо отримати консультацію лікаря. Особливо часто у взаємодію з іншими препаратами вступають ІП та НІЗТ. Їх дія може слабшати під дією препаратів, що приймаються для зниження кислотності шлункового соку (наприклад, інгібітори протонної помпи) або деяких антибіотиків (макролідів). І навпаки, звичайний грейпфрутовий сік може багаторазово збільшувати ефективність деяких ІТ (4). Спостерігається також і «зворотне» вплив - ліки, що застосовуються для АРТ можуть знижувати ефективність. наприклад, деяких гормональних препаратів, протизаплідних засобів, - останні під впливом АРТ дуже швидко виводяться з організму, - тому жінкам, які приймають АРТ, рекомендується використовувати додаткові методи контрацепції. Деякі сильнодіючі знеболюючі з групи опіоїдів (метадон) також вступають у взаємодію з препаратами АРТ, внаслідок чого може знадобитися збільшення їх доз.

Окремо слід відзначити препарати, що знижують рівень холестерину (ХС) в крові (статини), які деякі пацієнти приймають постійно. З огляду на, що одним з побічних дій АРТ є збільшення рівня ХС, а також інших складових т.зв. «Ліпідного профілю» (наприклад, тригліцеридів (ТГ), логічно припустити, що на тлі АРТ продовження прийому статинів сприяє загальному стану здоров'я пацієнта, знижуючи рівень ХС. Однак оскільки в організмі і статини і препарати АРТ метаболізуються одним і тим же шляхом, їх одночасне застосування сприяє посиленню небезпечного побічного ефекту статинів - руйнування м'язів, або рабдоміолізу. Тому при одночасному прийомі статинів і препаратів АРТ обов'язково необхідно проконсультуватися з лікарем.

При прийомі препаратів АРТ не слід вірити і в поширений міф про те, що постійний прийом таблеток від ВІЛ шкідливий і пов'язаний з незворотними токсичними ефектами. Терапія ВІЛ дійсно має побічні дії, які, тим не менш, можна мінімізувати, а часто і звести до нуля, якщо дотримуватися рекомендацій з лікування і проходити необхідні обстеження, щоб лікар міг вчасно зорієнтуватися, які органи і системи пацієнта найбільш чутливі до призначених препаратів, і купірувати наявні небажані симптоми.

Якими побічними ефектами володіє АРТ?

Побічні ефекти АРТ ділять на т.зв. «Ранні» і «пізні» (4). До «раннім» ефектів відносять такі, як понос, нудота, блювота, спрага, біль в животі, втома, безсоння, випадання волосся, диспепсія. Іноді можуть спостерігатися також зміни в системі кровотворення, що визначаються шляхом найпростіших досліджень, наприклад, загального аналізу крові (зменшення числа нейтрофілів, або нейтропенія) або біохімічних досліджень (підвищення рівня АЛТ, АСТ ( «печінкові проби»). Слід пам'ятати, що всі ці побічні явища можуть бути короткочасними, а також те, що їх виникнення асоціюється не з АРТ у цілому, а з прийомом певного препарату певної групи (НІЗТ, ІП).

До «пізнім» ефектів АРТ відносять ті небажані явища, які можуть виникати через багато місяців або років прийому препарату. До найбільш серйозним з них відносяться порушення вуглеводного обміну (підвищення рівня цукру в крові, аж до розвитку діабету) і зміни ліпідного (жирового) обміну. Ці зміни дуже важливо вчасно діагностувати, оскільки, на відміну від "ранніх" ефектів, вони можуть залишатися непоміченими пацієнтом, і, будучи не лікувалися, збільшувати ризик серцево-судинних захворювань, аж до інфаркту.

Нарешті, такий небажаний пізній ефект препаратів АРТ, як зростання рівня цукру в крові, легко можна купірувати на початкових стадіях, поки підвищеним виявляється тільки рівень глюкози натще - за допомогою дієти і зміни способу життя. Набагато складніше це зробити потім, коли порушення вуглеводного обміну наростають і доходить навіть у розвитку пацієнта діабету 2 типу.

Саме тому для пацієнтів, які отримують АРТ-терапію, першорядне значення має регулярний контроль показників вуглеводного (рівень цукру в крові натще) і ліпідного (рівень загального холестерину і тригліцеридів, а при необхідності - більш розширене дослідження, т.зв. ліпідограмма) (4) . У деяких регіонах (наприклад, на африканському континенті) такі дослідження рекомендують в якості рутинного скринінгу для всіх пацієнтів з ВІЛ - інфекцією, як ефективний засіб зниження ризику ССЗ (6).

Чи може АРТ-терапія забезпечити якість життя пацієнтів?

Хоча на сьогоднішній день АРТ-терапія не забезпечує повного лікування пацієнта, вона може істотно збільшити його тривалість життя без шкоди для її якості (4). Дуже важливо своєчасно, після підтвердження діагнозу, почати одну з рекомендованих ВООЗ схем терапії і ретельно її дотримуватися, повідомляючи лікаря про всі побічні ефекти, самопочутті на тлі терапії, додатково прийнятих препаратах, а також проходити призначені обстеження. Регулярне вимірювання рівня вірусного навантаження та \ або CD4 + -лімфоцитів дозволяє зробити висновки про ефективність лікування, а регулярний контроль вуглеводного (цукор крові) і ліпідного (ХС, ТГ) обміну дозволить вчасно запобігти небажані побічні ефекти АРТ-терапії на організм. При правильному підборі АРТ-терапії, дотриманні рекомендацій лікаря і регулярних контрольних обстеженнях вона гарантує пацієнтові довге і повноцінне життя, нічим не поступається життя здорового пацієнта за якістю.