Бронхіальна астма у дітей

Л.Д. Горячкіна, Н.І. Ільїна, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, І.В. Сидоренко, Г.І. Смирнова, Б.А. Черняк

Головною метою лікування хворих на бронхіальну астму є досягнення і тривале підтримання контролю над захворюванням.



Лікування повинно починатися з оцінки поточного контролю над астмою, а обсяг терапії - регулярно переглядатися, щоб забезпечити досягнення цього контролю.

Лікування бронхіальної астми (БА) включає:

Для лікування БА у дітей використовують препарати, які можна розділити на дві великі групи:

  1. Засоби базисної (підтримуючої, протизапальної) терапії.
  2. Симптоматичні засоби.

До препаратам базисної терапії відносяться:

  • лікарські засоби (ЛЗ) з протизапальною і / або профілактичним ефектом (глюкокортикостероїди (ГКС), антілейкотріеновие препарати, кромони, анти-IgE-препарати),
  • довготривалі бронходилататори (довготривалі β2 -адреномиметики, препарати теофіліну з повільним вивільненням).

Найбільша клінічна і патогенетична ефективність показана при використанні інгаляційних ГКС (ІГКС). Всі кошти протизапальної терапії приймаються щодня і довго. Принцип регулярності використання базисних препаратів дозволяє досягати контролю над хворобою. Необхідно відзначити, що в нашій країні для базисної терапії БА у дітей з використанням комбінованих препаратів, що містять ІГКС (з 12-годинною перервою), зареєстрований лише режим стабільного дозування. Інші схеми використання комбінованих препаратів для лікування дітей не дозволені.

До симптоматичним засобам відносяться:

  • інгаляційні короткодіючі β2 -адреномиметики,
  • антихолінергічні препарати,
  • препарати теофіліну з негайним вивільненням,
  • пероральні короткодействующие β2 -адреномиметики.

Симптоматичні препарати також називають засобами «швидкої допомоги». Їх необхідно використовувати для усунення бронхообструкції і супутніх їй гострих симптомів (свистячі хрипи, відчуття стиснення в грудях, кашель). Даний режим застосування лікарських засобів називається «на вимогу».

ШЛЯХИ ДОСТАВКИ ЛІКІВ

Препарати для лікування БА вводять різними шляхами: пероральним, парентеральним і інгаляційним (останній переважніше). При виборі пристрою для інгаляції враховують ефективність доставки ЛЗ, вартість / ефективність, зручність застосування і вік пацієнта (табл. 1). У дітей для інгаляцій використовуються три типи пристроїв: небулайзери, дозуючі аерозольні інгалятори (ДАЇ) і порошкові інгалятори.

Таблиця 1. Засоби доставки ліків при БА (вікові пріоритети)

Рекомендована
вікова група


* Зіставлення препаратів засновані на даних про їх порівняльної ефективності.

ІГКС входять до складу комбінованих препаратів для лікування БА. Такими препаратами є Серетид (сальметерол + флутиказону пропіонат) і Симбикорт (формотерол + будесонід). У великій кількості клінічних досліджень показано, що комбінація довготривалих β2 -адреномиметиков і ІГКС в меншій дозі ефективніша, ніж збільшення дози останнього. Комбінована терапія сальметерол + флутиказон (в одному інгалятори) сприяє кращому контролю БА, ніж тривало діючий β2 -адреномиметик і ІГКС в окремих ингаляторах. На тлі тривалої терапії сальметерол + флутиказон практично у кожного другого пацієнта можна досягти повного контролю БА (за даними дослідження, що включало пацієнтів у віці 12 років і старше). Також відзначається значне поліпшення показників ефективності терапії (ПСВ, ОФВ1, частоти загострень, якості життя). У тому випадку, якщо застосування низьких доз ІГКС у дітей не дозволяє досягти контролю над БА, рекомендований перехід на терапію комбінованим препаратом, що може бути хорошою альтернативою підвищенню дози ІГКС. Це було показано в новому проспективном многоцентровом подвійному сліпому рандомізованому дослідженні в паралельних групах тривалістю 12 тижнів, де порівнювали ефективність комбінації сальметерол + флутиказон (в дозі 50/100 мкг 2 рази на добу) і в 2 рази більше високої дози флутиказону пропіонату (200 мкг 2 рази на добу) у 303 дітей 4-11 років з зберігаються симптомами БА, незважаючи на попередню терапію низькими дозами ІГКС. Виявилося, що регулярне застосування комбінації сальметерол + флутиказон (Серетид) запобігає симптоми і забезпечує досягнення контролю над астмою так само ефективно, як і вдвічі більша доза ІГКС. Лікування Серетидом супроводжується більш вираженим поліпшенням функції легень і зниженням потреби в препаратах для полегшення симптомів астми при гарній переносимості: в групі Серетиду приріст ранкової ПСВ на 46% вище, а число дітей з повною відсутністю потреби в «рятувальної терапії» на 53% більше, ніж в групі флутиказону. Терапія з використанням комбінації формотерол + будесонід в складі одного інгалятора забезпечує кращий контроль за симптомами астми порівняно з одним будесонидом у пацієнтів, у яких раніше ІГКС не забезпечували контролю симптомів.

Вплив ІГКС на зростання

Неконтрольована або важка БА уповільнює ріст дітей та зменшує підсумковий зростання. Ні в одному з тривалих контрольованих досліджень не показано жодного статистично або клінічно значимого впливу на зростання терапії ІКГ в дозі 100-200 мкг / добу. Уповільнення лінійного росту можливо при тривалому застосуванні будь-якого ІГКС високих доз. Однак діти з БА, які отримують ІГКС, досягають нормального росту, хоча іноді пізніше, ніж інші діти.

Вплив ІГКС на кісткову тканину

Ні в одному дослідженні не було показано статистично значущого збільшення ризику переломів кісток у дітей, які отримують ІГКС.



Вплив ІГКС на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної систему

Терапія ІГКС в дозі ІГКС і кандидоз порожнини рота

Клінічно виражена молочниця відзначається рідко і, ймовірно, пов'язана з супутньою терапією антибіотиками, застосуванням високих доз ІГКС і великою частотою інгаляцій. Використання спейсеров і полоскання рота зменшує частоту кандидозу.

Інші побічні ефекти

На тлі регулярної базисної протизапальної терапії не відмічено збільшення ризику катаракти і туберкульозу.

II. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів

Антілейкотріеновие препарати (зафирлукаст, монтелукаст) забезпечують частковий захист від бронхоспазму, викликаного фізичним навантаженням, протягом декількох годин після прийому. Додавання антілейкотріенових препаратів до лікування в разі недостатньої ефективності низьких доз ІГКС забезпечує помірне клінічне поліпшення, в тому числі статистично значиме зменшення частоти загострень. Клінічна ефективність терапії антілейкотріеновимі препаратами була показана у дітей у віці - 5 років при всіх ступенях тяжкості БА, проте зазвичай ці препарати за ефективністю поступаються ІГКС в низьких дозах. Антілейкотріеновие препарати можна використовувати для посилення терапії у дітей при среднетяжелой БА в тих випадках, коли захворювання недостатньо контролюється застосуванням низьких доз ІГКС. При використанні антагоністів лейкотрієнових рецепторів в якості монотерапії у хворих з важкою і среднетяжелой БА відзначають помірне поліпшення функції легенів (у дітей 6 років і старше) і контролю БА (у дітей 2 років і старше) B. Зафірлукаст має помірну ефективністю щодо функції зовнішнього дихання у дітей 12 років і старше з середньо-і важкої БА А.

Це принципово новий клас ЛЗ, які використовуються сьогодні для поліпшення контролю над тяжкої персистуючої атопічний БА. Омалізумаб - найбільш вивчений, перший і єдиний рекомендований до застосування у дітей старше 12 років препарат. Висока вартість лікування Омалізумаб, а також необхідність щомісячних візитів до лікаря для ін'єкційного введення препарату виправдані у хворих, які потребують повторних госпіталізацію, екстреної медичної допомоги, які застосовують високі дози інгаляційних і / або системних ГКС.

V. Метилксантини тривалої дії

VI. Довготривалі β2 -агоністи Інгаляційні β2 -адреномиметики тривалої дії

Малюнок 1. Класифікація β2 -агоністів

Діти добре переносять лікування інгаляційними β2 -адреномиметиками тривалої дії навіть при тривалому застосуванні, а їх побічні ефекти можна порівняти з такими β2 -адреномиметиков короткого дії (в разі їх застосування на вимогу). Препарати цієї групи слід призначати тільки спільно з базисною терапією ІГКС, так як монотерапія β2 -адреномиметиками тривалої дії без ІГКС збільшує ймовірність смерті хворих! Внаслідок суперечливих даних про вплив на загострення БА ці кошти не є препаратами вибору для пацієнтів, які потребують призначення двох і більше коштів підтримуючої терапії.

пероральні β2 -адреномиметики тривалої дії

Препарати цієї групи включають лікарські форми сальбутамолу тривалої дії. Ці ЛЗ можуть допомогти в контролі нічних симптомів БА. Їх можна використовувати на додаток до ІГКС, якщо останні в стандартних дозах не забезпечують достатнього контролю нічних симптомів. Можливі побічні ефекти включають стимуляцію серцево-судинної системи, тривогу і тремор. У нашій країні в педіатрії препарати даної групи використовуються рідко.

VII. антихолінергічні препарати

Інгаляційні антихолінергічні засоби не рекомендовані для тривалого застосування (базисної терапії) у дітей з БА.

Незважаючи на те що системні ГКС ефективні відносно БА, необхідно враховувати розвиток небажаних явищ при тривалій терапії, таких як пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, збільшення маси тіла, стероїдний діабет, катаракта, АГ, затримка росту, іммунносупрессія, остеопороз, психічні розлади . З огляду на ризик побічних ефектів при тривалому застосуванні, пероральні ГКС слід використовувати у дітей з астмою тільки в разі розвитку важких загострень, як на тлі вірусної інфекції, так і в її відсутність.

ЗАСОБИ НЕВІДКЛАДНОЇ ТЕРАПІЇ

інгаляційні β2 -адреномиметики швидкої дії (короткодіючі β2 -агоністи) найефективніші з існуючих бронхолитиков, вони є препаратами вибору для лікування гострого бронхоспазму А (рис. 1). До даної групи препаратів відносяться сальбутамол, фенотерол і тербуталін (табл. 3).

Таблиця 3. Препарати невідкладної допомоги при БА

Нудота блювота,
головний біль,
тахікардія,
порушення
серцевого ритму

В даний час
Використання
еуфіліну у дітей для
купірування симптомів
БА невиправдане

Антихолінергічні засоби мають обмежену роль в лікуванні БА у дітей. У метааналізу досліджень іпратропіума броміду в комбінації з β2 -агоністами при загостренні БА показано, що застосування антихолинергического препарату супроводжується статистично значущим (хоча і помірним) поліпшенням функції легень і зниженням ризику госпіталізації.

ДОСЯГНЕННЯ КОНТРОЛЮ НАД АСТМУ

У процесі лікування повинна проводитися постійна оцінка і корекція терапії на основі змін рівня контролю над астмою. Весь цикл терапії включає:

  • оцінку рівня контролю над БА,
  • лікування, спрямоване на досягнення контролю,
  • лікування з метою підтримки контролю.

Оцінка рівня контролю над БА

Контроль над БА є комплексним поняттям, що включає сукупність наступних показників:

  • мінімальна кількість або відсутність (≤ 2 епізодів на тиждень) денних симптомів БА,
  • відсутність обмежень у повсякденному активності і фізичних навантаженнях,
  • відсутність нічних симптомів і пробуджень через БА,
  • мінімальна потреба або відсутність потреби (≤ 2 епізодів на тиждень) в бронхолітиків короткої дії,
  • нормальні або практично нормальні показники функції легень,
  • відсутність загострень БА.

Лікування, спрямоване на підтримку контролю

Вибір медикаментозної терапії залежить від поточного рівня контролю над астмою і поточної терапії пацієнта. Так, якщо поточна терапія не забезпечує контролю над БА, необхідно збільшувати обсяг терапії (переходити на вищий щабель) до досягнення контролю. У разі збереження контролю над БА протягом 3 місяців і більше можливе зменшення обсягу підтримуючої терапії з метою досягнення мінімального обсягу терапії і найменших доз препаратів, достатніх для підтримки контролю. У разі досягнення часткового контролю над БА слід розглянути можливість збільшення обсягу терапії з урахуванням наявності більш ефективних підходів до лікування (тобто можливості збільшення доз або додавання інших препаратів), їх безпеки, вартості та задоволеності пацієнта досягнутим рівнем контролю.

Більшість препаратів для лікування БА відрізняються сприятливими поєднаннями користь / ризик у порівнянні із засобами для лікування інших хронічних захворювань. Кожна ступінь включає варіанти терапії, які можуть служити альтернативами при виборі підтримуючої терапії БА, хоча і не є однаковими за паливною ефективністю. Обсяг терапії зростає від ступені 2 до ступеня 5, хоча на ступені 5 вибір лікування залежить також від доступності та безпеки лікарських препаратів. У більшості хворих з симптомами персистуючої БА, які раніше не отримували підтримуючої терапії, лікування слід починати з рівня 2. Якщо симптоми БА при первинному огляді надзвичайно виражені і вказують на відсутність контролю, лікування необхідно починати з рівня 3 (табл. 4). На кожному ступені терапії пацієнти повинні використовувати препарати для швидкого полегшення симптомів БА (бронходилататори швидкої дії). Однак регулярне використання препаратів для полегшення симптомів є одним з ознак неконтрольованої БА, що вказує на необхідність збільшення обсягу підтримуючої терапії. Тому зменшення або відсутність потреби в препаратах невідкладної терапії є важливою метою лікування і критерієм ефективності терапії.

Таблиця 4. Відповідність ступенів терапії клінічним характеристикам БА

Клінічна характеристика пацієнтів