оригінальні статті
А.Л. Машкиллейсон, С.А. Кутин, М.А. Гомберг, В.В. Кузнєцов, Б.Я. Кардашенко, В.М. Панфілова, Н.А. Асташкина, Д.І. Сапожникова, Н.Л.
Колесникова
Кафедра шкірних та венеричних хвороб ММСИ, КВД ╧ 7 м Москви, Московська міська клінічна лікарня ╧ 14 ім. В.Г. Короленка
Представлені результати лікування 186 хворих ранніми формами сифілісу, які отримали терапію азитроміцином (сумамедом) в курсовій дозі 5,0 г за 10 послідовних днів (по 500 мг / день). Тривалість спостереження - до 4 років. Показано, що сумамед в зазначеній дозі володіє високою терапевтичною ефективністю. Він швидше, ніж пеніцилін та еритроміцин, усуває клінічні прояви раннього сифілісу і прискорює Негативація КСР. Показанням до застосування сумамеда при сифілісі може бути непереносимість пеніциліну і одночасне наявність у хворих хламідійної інфекції.
У Укаїни лікування сифілісу є однією з найважливіших проблем, що вимагають вдосконалення відповідно до досягнень антибіотикотерапії взагалі, що відбулися в світі за останні роки.
Основним засобом для лікування сифілісу є пеніцилін. Майже 2 десятиліття для лікування свіжих форм сифілісу застосовуються дюрантную препарати пеніциліну, зокрема бензатин бензилпеніцилін, причому імпортні препарати (екстенціллін, пенадур, ретарпен і ін.) Дозволяють лікувати ранні форми сифілісу 1-3 ін'єкціями препарату по 2,4 млн ОД, що вводяться 1 раз в 7 днів. За останні роки цей метод лікування впроваджений і в нашій країні, що дозволило перевести лікування хворих на сифіліс в амбулаторні умови. Однак не всіх хворих на ранній сифіліс можна лікувати препаратами пеніциліну. По-перше, є хворі, у яких є непереносимість пеніциліну, по-друге, ряд хворих на сифіліс одночасно страждають хламідіозом і, по-третє, для хворого значно зручніше приймати препарати всередину, ніж парентерально. Лікування таких хворих пеніциліном призводить до персистенції хламідій, боротися з якими дуже складено. Звідси пошуки препаратів, що дозволяють виліковувати сифіліс з урахуванням сказаного. З цією метою проводиться тривале лікування тетрацикліном, еритроміцином, але ефективність такої терапії залишає бажати кращого.
Це спонукало нас вивчити терапевтичну ефективність при ранніх формах сифілісу представника азалідів азитроміцину (сумамед фірми -Пліва-), який з успіхом застосовувався для лікування ряду ЗПСШ, в тому числі хламідіозу. В експерименті було доведено висока активність препарату щодо блідої трепонеми [8], а також було встановлено, що сумамед в дозі 500 мг в день, який застосовується для лікування людини, успішно виліковує експериментальний сифіліс у кроликів [6]. На підставі цих даних, враховуючи цикл розмноження трепонеми і, кінетику азитроміцину [4,5,7], нами була розроблена методика лікування маніфестних форм раннього сифілісу. Препарат призначався по 0,5 г в день одноразово протягом 10 днів. Хворі отримували на курс 5 г азитроміцину. Препарат приймався за 1 годину до або через 2 години після їжі [1-3].
За останні 4 роки сумамед був застосований у 186 хворих на ранній маніфестним серопозитивним сифілісом. Серед хворих було 98 чоловіків і 88 жінок у віці від 16 до 63 років.
За діагнозами хворі розподілялися наступним чином: первинний серопозитивний сифіліс - 88, вторинний свіжий - 36 і вторинний рецидивний з давністю не більше 2 років - 62.
Тривалість спостереження за хворими в залежності від стадії захворювання представлена в таблиці 1.
Як видно з таблиці 1, 50% хворих спостерігалися від року до 2 років і ще 20% від 2 до 4 років, що дає можливість об'єктивно оцінити отримані результати.
Результати лікування оцінювалися за швидкістю дозволу сифилидов, швидкості негатіваціі КСР, РІФ і РІБТ.
Зникнення трепонем з поверхні сифилидов при лікуванні сумамедом відбувалося в середньому через 26 годин після початку лікування, при лікуванні еритроміцином, пеніциліном і екстенціллін - через 37, 10,5 і 7 годин відповідно.
Виразність реакцій Яриша-Лукашевича-Герксгеймера мала місце майже у всіх хворих первинним і вторинним свіжим сифілісом з підйомом температури після першого прийому сумамеда до 38-39-С, при вторинному рецидивному сифілісі вона спостерігалася у 1/3 хворих і інтенсивність її була менше.
Хворі, ліковані сумамедом, мали такі клінічні прояви захворювання: ерозивний шанкр - 98, виразковий шанкр - 26, шанкр-амигдалит-1, регіонарний склераденіт-124, розеоли - 56, папули тулуба - 36, папули долонь і підошов -19, еритематозна ангіна - 22, папули слизових оболонок рота - 26, папули геніталій - 38, широкі кондиломи - 12.
У таблиці 2 представлена швидкість дозволу сифилидов у спостерігалися хворих, які лікувалися сумамедом, в порівнянні з такою при лікуванні іншими методами.
Середні терміни дозволу сифилидов в залежності від методів лікування
Середні терміни (дні) дозволу висипань в залежності від методу лікування
Бензил-пеніцилін по 300 тис ОД 8 разів на добу
Еритроміцин по 0,5 г 4 рази на добу
Екстенцилін
2,4 млн ОД 1 раз в 7 днів
Сумамед 0,5 г в день
Аналіз термінів дозволу сифилидов під впливом сумамеда свідчить про високу ефективність препарату, що перевищує дію водорозчинного пеніциліну і еритроміцину. При цьому найбільш демонстративні результати при застосуванні сумамеда мали місце при сіфіліда, що супроводжуються вираженою інфільтрацією: виразкові шанкр, шанкр-амигдалит (розв'язався за 5 днів), папули долонь і підошов, широкі кондиломи (дозвіл за 6-10 днів) і ін.
У всіх 186 хворих на ранній маніфестним серопозитивним сифілісом негативация КСР почалася протягом перших 4 місяців після початку прийому сумамеда. Дані про повну негатіваціі КСР представлені в таблиці 3.
Терміни повної негатіваціі КСР у хворих серопозитивним маніфестним свіжим сифілісом в результаті лікування сумамедом
Кількість і% б-них з повною негативу-цією КСР
Терміни повної негатіваціі (місяці)
Тенденція до негатив-вації
кол-во б-них
Як видно з таблиці, повна негативация КСР відбулася у 162 з 186 лікувалися хворих (87,1%), а у 22 хворих зараз є тенденція до негатіваціі цих реакцій, що виражається в зниженні титру, перехід позитивних реакцій в слабоположітельние. При цьому слід врахувати, що у 16 з цих хворих пройшло менше 4 місяців з моменту закінчення лікування.
Звертає на себе увагу великий відсоток хворих, у яких негативация КСР відбулася в перші 6 місяців після початку лікування (68%). Аналіз термінів негатіваціі в залежності від стадії сифілісу свідчить про те, що зі зростанням термінів хвороби негативация КСР сповільнюється. Крім того, у однієї хворої з вторинним рецидивний сифіліс є серорезистентність, а в іншої хворої з вторинним рецидивний сифіліс настав клінічний рецидив. До останнього нагоди ми ще повернемося.
Серорезистентність розвинулася у хворої 22 років, що страждала одночасно з сифілісом на атопічний дерматит. У неї були рясні розеоли тулуба, папули волосистої частини голови, геніталій, рауседила. КСР різко позитивний, титр 1: 120, РІФ-абс і РИФ-200 - 4 +, ІБТ-100%. Хвора отримала 6 г сумамеда. У процесі лікування спостерігали дозвіл клінічних проявів сифілісу.
Через 3 місяці КСР - 3+, отрицат. 2+, через 20 днів - 4+, 4+, 3+. Потім хвора завагітніла. Після переривання вагітності через 10 місяців після початку лікування КСР - 4+, 4+, 4+, титр 1:10, РІФ-4 +, ІБТ-81%. Хвора була госпіталізована і повторно обстежено. Клінічних проявів сифілісу не виявлено і з приводу сероустойчівості проведено додаткове лікування пеніциліном, після чого КСР - 3+, 3+, 3+. Аналізуючи дане спостереження не можна, звичайно, виключити серорецідів, а також додаткове інфікування.
101 хворому через рік і більше після закінчення лікування були проведені дослідження крові на РІФ-200, РІФ-абс і ІБТ. У всіх цих хворих КСР до цього моменту повністю негатівіруются-вався. До лікування РИФ і РІБТ у хворих були різко позитивними. Ці дані представлені в таблиці 4.
Дані негатіваціі РИФ і РІБТ через 1-2 роки після закінчення лікування сумамедом
Без змін динаміки
Повна негативация РИФ і РІБТ наступила у 81 хворого з 101 обстежених і зменшення інтенсивності цих реакцій ще у 19 чоловік. Лише у одного хворого з первинним серопозитивним сифілісом ці реакції залишалися позитивними в тій же мірі як і до початку лікування. Ці дані підтверджують високу ефективність сумамеда як протисифілітичного кошти. Важливим підтвердженням сказаного є реинфекция. Серед лікувалися нами 186 хворих реинфекция зареєстрована у 8, що становить 3% (Таблиця 5).
Реінфекція у хворих на сифіліс, які лікувалися сумамедом
Первинний діагноз сифілісу
Діагноз сифілісу при реінфекції
Реінфекція виникла у 3 хворих чоловіків 24, 31 і 39 років, які почали лікування з приводу первинного серопозитивного сифілісу. У одного хворого через 8 місяців, у другого - через 7 місяців, а у третього - через 9 місяців після закінчення лікування сумамедом був діагностований первинний серопозитивний сифіліс. У однієї хворої реинфекция виникла після лікування від вторинного свіжого сифілісу. Через 11 місяців після першого зараження у неї розвинувся вторинний свіжий сифіліс.
У 4 осіб реинфекция наступила після лікування вторинного рецидивного сифілісу. У одного хворого (вік 20 років) через 6,5 місяця після закінчення лікування сумамедом був діагностований вторинний свіжий сифіліс з шанкром і склераденитом. У іншого хворого (вік 27 років) через 14 місяців після закінчення лікування сумамедом був діагностований первинний серопозитивний сифіліс.
У третій хворий через 11 місяців після лікування сумамедом повторному зараженню призвело до розвитку первинного серопозитивного сифілісу. У четвертої хворої, леченной сумамедом з приводу вторинного рецидивного сифілісу, настала повна негативация КСР, РІБТ і РІФ, і вона була знята з обліку, але через рік у неї був діагностований прихований сифіліс (КСР - 4+, титр 1: 5, РІФ - 3 + / 4 +, ІБТ - 79%). Хвора була залучена до обстеження як статевий партнер хворого вторинним рецидивний сифіліс, з яким вона мала статевий зв'язок протягом останніх трьох місяців. У всіх хворих з реинфекцией був відповідний статевий анамнез, що свідчить про можливість повторного зараження сифілісом.
Т. обр. вивчення дії сумамеда на хворих раннім маніфестним сифілісом виявило високу терапевтичну ефективність цього препарату. Сумамед в дозі 500 мг в день протягом 10 днів швидше, ніж пеніцилін та еритроміцин, усуває клінічні прояви раннього сифілісу і порівняно швидко викликає не-гатівацію КСР.
Отримані результати дозволяють рекомендувати сумамед для лікування раннього манифестного сифілісу хворим, які не витримували пеніцилін, а також хворим, одночасно страждають сифілісом і хламідіоз.
5. Gladue RP, et al. Antimicrob Agents Chemother 1989, 33: 277-282.
Four years experience of treatment of patients with early syphilis with sumamed
A.L. Mashkilleyson, S.A. Kutin, M.A. Gomberg et al.
Azitromycin (sumamed) was effective in the treatment of 186 patients with early syphilis in the dose 500 mg a day for 10 days. The patients followed up during 4 years.