ГПМК (гостре порушення мозкового кровообігу) може розвиватися за двома сценаріями: припинення кровотоку внаслідок закриття просвіту судини або вихід крові за межі судинного русла з формуванням гематоми.
Другий варіант отримав назву геморагічного інсульту. Він зустрічається не так часто ішемічного, але від цього не менш небезпечний. Тому лікування геморагічного інсульту на увазі максимально швидку доставку пацієнта до лікувального закладу, де йому зможуть надати необхідну допомогу.
Лікування інсульту має проводитися стаціонарно в медичній установі
Принципи терапії геморагічного та ішемічного інсульту схожі. Існує базисне лікування, метою якого є усунення і корекція небезпечних для життя станів (кома, порушення дихання), і специфічні методи, вибір яких залежить від різновиду ГПМК. При геморагічному інсульті нерідко виникає необхідність хірургічного втручання.
Принципи надання невідкладної допомоги
Лікування ГПМК в домашніх умовах неприпустимо і небезпечно. Інсульт - показання до негайної госпіталізації хворого. Тому перше, що потрібно зробити, - викликати швидку допомогу. До приїзду лікарів пацієнта слід покласти на ліжко. Якщо він без свідомості, обов'язково повернути набік. Це дозволить запобігти обструкцію дихальних шляхів коренем язика або блювотними масами.
Якщо стан хворого дозволяє, слід надати йому положення напівсидячи, щоб уповільнити розвиток набряку мозку.
Крововилив в проекції життєво важливих центрів може призвести до клінічної смерті. В цьому випадку слід негайно починати реанімаційні заходи. До проведення останніх потрібно бути готовим, навіть якщо пацієнт знаходиться в свідомості. Погіршення стану може наступити дуже швидко.
У домашніх умовах ніяких лікарських препаратів хворому давати не слід. Так, при геморагічному інсульті гіпотензивна терапія повинна виконуватися обов'язково. Але на етапі надання першої допомоги визначити вид ГПМК не можна. А при інфаркті мозку знижувати тиск небезпечно, це може посилити ішемію.
Алгоритм лікування на догоспітальному етапі
Транспортування хворого в неврологічний стаціонар повинна здійснюватися в найбільш ранні терміни з моменту виникнення інсульту
Основне завдання лікаря швидкої допомоги - негайна доставка хворого в профільний стаціонар. На етапі транспортування виконуються заходи з підтримки вітальних функцій (дихання і серцева діяльність):
- Забезпечення адекватної оксигенації. При необхідності інтубація і ШВЛ.
- Гіпотензивні препарати допустимо використовувати тільки при вираженому підйомі артеріального тиску (більше 200/120 мм рт.ст.). В інших випадках знижувати тиск не слід.
- При низькому АТ застосовуються вазопресори і препарати, що стимулюють скоротливу здатність міокарда.
- Симптоматичне лікування: купірування судомного синдрому, блювоти.
- Виконання комплексу реанімаційних заходів у разі настання клінічної смерті.
Допомога на догоспітальному етапі зводиться до підтримки життєдіяльності і по можливості стабілізації стану, а головне - якнайшвидшої доставки хворого в стаціонар.
Кілька слів про екстрену діагностиці інсульту
Крім загальноклінічних досліджень, що проводяться всім пацієнтам, важливим методом виявлення розладів кровообігу в головному мозку є МСКТ. В ідеалі вона повинна виконуватися всім хворим в гострому періоді ГПМК для визначення виду інсульту і локалізації поразки. Подальша тактика безпосередньо залежатиме від результатів дослідження.
Мультиспіральний комп'ютерний томограф
МРТ на етапі ранньої діагностики не застосовується, хоча і є високочутливим методом для виявлення вогнищ ішемії. Однак крововиливу за допомогою даного методу визначаються погано, тому КТ краще.
Базисна терапія ГПМК
Дані заходи проводяться незалежно від виду інсульту. Вони необхідні для збереження і підтримання життя, даючи можливість виконання на їх тлі заходів, специфічних для конкретної різновиди ГПМК.
- Забезпечення достатнього надходження кисню. При виражених порушеннях дихання хворий переводиться на ШВЛ.
- Корекція серцево-судинних порушень: стабілізація АТ, а також нормалізація скоротливої здатності міокарда. При геморагічному інсульті обов'язково призначення гіпотензивних препаратів. Не слід забувати про контроль артеріального тиску.
- Занадто низький тиск є показанням до застосування вазопресорів, а також інфузійної терапії. При геморагічному інсульті остання повинна призначатися з обережністю, так як підвищення об'єму циркулюючої крові може привести до повторних крововиливів і збільшити зону ураження.
- Симптоматичне лікування: призначення седативних препаратів при підвищеній збудливості, протисудомних препаратів, засобів проти блювання.
- Нейропротекция. Нижче розглянемо цей метод більш детально.
До недиференційованої терапії можна віднести також профілактику тромбозів і пролежнів, лікування супутньої патології.
Консервативні методи лікування
Якщо немає показань до операції, то хворому показано консервативне лікування
Консервативне лікування включає в себе призначення препаратів, що підвищують згортання крові (дицинон), а також засобів, що зміцнюють судинну стінку (аскорутин). Важливе значення в ангіопротектівним терапії відводиться і профілактиці спазму судин. З цією метою застосовується нимодипин (блокатор кальцієвих каналів).
Клітини мозку можуть піддатися вдруге виникла ішемії внаслідок недостатності кровообігу. Для профілактики цього стану доцільно призначення низькомолекулярних декстранів (обов'язково з контролем АТ і показників згортання).
Хірургічне лікування ГПМК
Операція показана при:
- внутрішньомозкових гематомах обсягом понад 30 смᶟ, що викликають зсув мозкових структур,
- крововилив в мозок понад 15 смᶟ, що супроводжується гемотампонаде четвертого шлуночка,
- гідроцефалії,
- наявності аневризм судин мозку.
Оперативне втручання при ГПМК за геморагічним типом
Операція не виконується, якщо пацієнт знаходиться в комі. Відносним протипоказанням є важка супутня патологія.
Хірургічне лікування геморагічного інсульту направлено на ліквідацію гематоми, запобігання здавлювання структур мозку, а також дренування системи відтоку ліквору. Відкриті операції застосовуються при швидко прогресуючої дислокації головного мозку. При компенсованому стані, а також у разі, коли соматична патологія не дозволяє виконувати великі втручання, можуть бути використані малоінвазивні методи: пункційна аспірація гематоми, нейроендоскопія, локальний фібриноліз. При тампонаді четвертого шлуночка порушується циркуляція ліквору, тому в даному випадку необхідна операція для забезпечення адекватного дренування.
Застосування нейропротекторів при геморагічному інсульті
Нейропротекция - один з методів неспецифічного лікування ГПМК. Застосування даних засобів позитивно впливає на клітини головного мозку, які зазнали ішемії. Призначати нейропротективні препарати слід вже в ранньому періоді інсульту. Це значно покращує прогноз і підвищує ефективність відновлення уражених ділянок мозку.
Первинна нейропротекция спрямована на запобігання спазму судин і поліпшення реологічних властивостей крові, а також підвищення здатності клітин до відновлення. До препаратів, які призначаються в перші години після ГПМК, відносять пірацетам, гліцин, нимодипин, налоксон, пентоксифілін, реополіглюкін.
Вторинна нейропротекция запобігає розвитку віддалених наслідків ішемії. Для цього використовуються препарати, що покращують кровотік, надають антиоксидантну та протизапальну дію. Приклади таких лікарських засобів: церебролізин, актовегін, мексидол, цитофлавин і деякі інші.
Препарати, які нормалізують обмін речовин в головному мозку
У домашніх умовах (після виписки з лікарні) нейропротекторная терапія повинна бути продовжена. Наприклад, гліцин, пірацетам, актовегін добре підходять для самостійного прийому.
Сучасні методи лікування геморагічного інсульту
Стовбурові клітини мають високу здатність змінюватися. Диференціюючи, вони можуть відтворити будь-які структури організму. Для лікування інсульту найбільше значення мають стовбурові клітини кісткового мозку. У звичайних умовах вони дають початок тих чи інших елементів крові, але при перенесенні їх в інші області організму здатні давати «потомство» у вигляді клітин, недолік яких потрібно заповнити.
Отже, стовбурові клітини пацієнта беруться з кісткового мозку і вирощуються в лабораторних умовах для отримання необхідної для терапії клітинної маси. Звичайно, даний вид лікування непридатний в гострому періоді ГПМК, так як культивування вимагає часу. Коли підготовка завершена, стовбурові клітини вводять внутрішньовенно при строгому дотриманні стерильності. Ця процедура не вимагає госпіталізації, її можна виконати і амбулаторно. Повторна ін'єкція виконується через 3 місяці.
Стовбурові клітини струмом крові поширюються по організму, але найбільшої концентрації досягають в тих областях, де є пошкоджені ділянки і потрібне відновлення. Тут клітини диференціюються, даючи початок, зокрема, загиблим при ГПМК нейронам.
Лікування гострого порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом повинно бути направлено на стабілізацію вітальних функцій, поліпшення кровотоку в головному мозку, профілактику постінсультних ускладнень, а також створення умов для відновлення клітин мозку.