Серед всіх ускладнень, якими цукровий діабет загрожує людині, діабетична нефропатія займає лідируюче місце. Перші зміни в нирках з'являються вже в перші роки після захворювання на діабет, а кінцевий етап - хронічна ниркова недостатність (ХНН).
Але ретельне дотримання заходів профілактики, своєчасна діагностика та адекватне лікування допомагають максимально відстрочити розвиток цієї недуги.
діабетична нефропатія
Діабетична нефропатія - це не одне самостійне захворювання. Цей термін об'єднує цілу серію різних проблем, сутність яких зводиться до одного - це поразка ниркових судин на тлі хронічного цукрового діабету.
У групі діабетичної нефропатії найчастіше виявляють:
- артеріосклероз ниркової артерії,
- діабетичний гломерулосклероз,
- жирові відкладення в ниркових канальцях,
- пієлонефрит,
- некроз ниркових канальців і ін.
Нефропатію, що виникла через цукрового діабету, нерідко називають синдромом Кіммельстіла-Вілсона (по одній з форм гломерулосклероза). Крім того, поняття діабетичного гломерулосклероз і нефропатії часто застосовуються в медичній практиці як синонімічні.
Код за МКХ-10 (офіційної Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду), який повсюдно діє з 1909 року, вживається 2 шифру цього синдрому. І в різних медичних джерелах, картах пацієнтів і довідниках можна зустріти обидва варіанти. Це Е.10-14.2 (Цукровий діабет з ураженням нирок) і N08.3 (Гломерулярний поразки при цукровому діабеті).
Найчастіше різні порушення функції нирки реєструються при діабеті 1-го типу, тобто інсулінозалежного. Нефропатія зустрічається у 40-50% пацієнтів-діабетиків і визнано головною причиною смерті від ускладнень в цій групі. У людей, що страждають патологією 2-го типу (інсулін незалежної) нефропатія фіксується лише в 15-30% випадків.
Причини розвитку захворювання
Порушення повноцінної роботи нирок - одне з найбільш ранніх наслідків цукрового діабету. Адже саме на нирки припадає основна робота по очищенню крові від зайвих домішок і токсинів.
Коли в крові у діабетика різко підскакує рівень глюкози, вона діє на внутрішні органи як найнебезпечніший токсин. Ниркам все важче справлятися зі своєю фільтраційної завданням. В результаті приплив крові слабшає, в ній накопичуються іони натрію, які провокують звуження просвітів ниркових судин. Тиск в них зростає (гіпертензія), нирки починають руйнуватися, що викликає ще більше збільшення тиску.
Але, незважаючи на таке собі замкнене коло, ураження нирок розвиваються далеко не у всіх пацієнтів з діабетом.
Тому лікарі виділяють 3 основні теорії, які називають причини розвитку ниркових недуг.
- Генетична. Однією з найперших причин, по якій людина захворює на цукровий діабет, сьогодні називають спадкову схильність. Той же самий механізм приписують і нефропатії. Як тільки людина захворює діабетом, загадкові генетичні механізми прискорюють розвиток судинних ушкоджень в нирках.
- Гемодинамическая. При діабеті завжди відбувається порушення ниркового кровообігу (та сама гіпертензія). В результаті в сечі виявляється велика кількість білків-альбумінів, судини під таким тиском руйнуються, а пошкоджені місця затягуються рубцевої тканиною (склероз).
- Обмінна. Ця теорія відводить основну руйнує роль підвищеної глюкози в крові. Від впливу «солодкого» токсину страждають всі судини в організмі (включаючи ниркові). Порушується судинний кровообіг, змінюються нормальні обмінні процеси, в судинах відкладаються жири, що і веде до нефропатії.
Класифікація
Сьогодні лікарі в своїй роботі користуються загальноприйнятою класифікацією за стадіями діабетичної нефропатії по Могенсену (розроблена в 1983 році):
Коли виникає (в порівнянні з діабетом)
Але нерідко в довідковій літературі зустрічається і поділ діабетичної нефропатії за стадіями на основі змін в нирках. Тут виділяють такі етапи захворювання:
Перші три етапапочечной патології по Могенсену (або періоди гіперфільтрації і мікроальбумінурії) називаються доклиническими. У цей час зовнішні симптоми повністю відсутні, обсяг сечі нормальний. Лише в деяких випадках пацієнти можуть помічати періодичне підвищення тиск на кінець стадії мікроальбумінурії.
У цей час діагностувати захворювання можуть тільки спеціальні аналізи на кількісне визначення альбуміну в сечі пацієнта-діабетика.
Стадія протеїнурії вже має специфічні зовнішні ознаки:
- регулярні скачки артеріального тиску,
- пацієнти скаржаться на набряки (спочатку набрякають обличчя і ноги, потім вода скупчується в порожнинах тіла),
- різко падає вага і знижується апетит (організм починає витрачати запаси білків, щоб заповнити нестачу),
- сильна слабкість, сонливість,
- спрага і нудота.
На фінальній стадії захворювання зберігаються і посилюються всі перераховані вище ознаки. Набряки стають все сильніше, в сечі помітні крапельки крові. Артеріальний тиск в ниркових судинах піднімається до загрожують життю пацієнта цифр.
діагностика
Діагностика діабетичного ураження нирок відбувається на основі двох головних показників. Це дані анамнезу пацієнта-діабетика (тип цукрового діабету, скільки хвороба триває і т.д.) і показники лабораторних методів дослідження.
Ще один важливий метод діагностики - виявлення функціонального ниркового резерву (підвищення СКФ у відповідь на зовнішню стимуляцію, наприклад, введення допаміну, білкову навантаження і ін.). Нормою вважається підвищення рівня СКФ на 10% після процедури.
Норма самого показника СКФ ≥90 мл / хв / 1,73м2. Якщо ця цифра падає нижче, це говорить про зниження функції нирок.
Використовуються і додаткові діагностичні процедури:
- проба Реберга (визначення СКФ),
- загальний аналіз крові і сечі,
- УЗД нирок з доплером (для визначення швидкості кровотоку в судинах),
- біопсія нирок (за окремими показниками).
На ранніх стадіях основне завдання в лікуванні діабетичної нефропатії - підтримувати адекватний рівень глюкози і лікувати артеріальну гіпертензію. Коли розвивається стадія протеїнурії, всі лікувальні заходи повинні бути звернені до того, щоб загальмувати зниження функції нирок і поява ХНН.
Використовуються такі ліки:
- інгібітори АПФ - ангіотензин перетворюючого ферменту, для корекції тиску ( «Еналаприл», «Каптоприл», «Фозиноприл» і ін.),
- препарати для корекції гіперліпідемії, тобто підвищеного рівня жирів у крові ( «Симвастатин» та інші статини),
- діуретики ( «Индапамид», «Фуросемід»),
- препарати заліза для корекції анемії та ін.
Якщо розвинулася стадія протеїнурії, особливе харчування стає вже повноцінним терапевтичним методом. Дієта перетворюється в низько білкову - 0,7 г білка на 1 кг. Обсяг споживаної солі потрібно зменшити максимально, до 2-2,5 г в суткі.Ето дозволить запобігти сильні набряки і зменшити тиск.
В окремих випадках пацієнтам при діабетичної нефропатії прописують кетонові аналоги амінокислот, щоб виключити розщеплення організмом білків з власних запасів.
Гемодіаліз і перитонеальний діаліз
Штучне очищення крові методом гемодіалізу ( «штучна нирка») і діалізу зазвичай проводять на пізніх стадіях нефропатії, коли рідні нирки вже не справляються з фільтрацією. Іноді гемодіаліз призначають і на більш ранніх стадіях, коли діабетична нефропатія вже діагностована, і потрібно підтримати органи.
При гемодіалізі в вену пацієнта вводять катетер, з'єднаний з гемодіалізатор - фільтрує апаратом. І вся система очищає кров від токсинів замість нирки протягом 4-5 годин.
Процедура перитонеального діалізу проходить за аналогічною схемою, але очищає катетер вводять не в артерію, а в очеревину. Цей метод використовується, коли гемодіаліз з різних причин неможливий.
Як часто потрібні кровоочищающее процедури, вирішує тільки лікар на основі аналізів та стану пацієнта-діабетика. Якщо нефропатія ще не перейшла в ХНН, можна підключати «штучну нирку» раз на тиждень. Коли функція нирок вже під кінець, гемодіаліз роблять тричі на тиждень. Перитонеальний діаліз можна проводити щодня.
Штучне очищення крові при нефропатії необхідно, коли показник СКФ падає до 15 мл / хв / 1,73 м2 і нижче фіксується аномально високий рівень калію (більше 6,5 ммоль / л). А також якщо існує ризик набряку легенів внаслідок накопичення води, а також в наявності всі ознаки білково-енергетичної недостатності.
профілактика
- підтримка в крові безпечного рівня цукру (регулювати фізичні навантаження, уникати стресів і постійно вимірювати рівень глюкози),
- правильне харчування (дієта зі зниженим відсотком білків і вуглеводів, відмова від сигарет і спиртного),
- контроль за співвідношенням ліпідів в крові,
- стеження за рівнем артеріального тиску (якщо підскакує вище 140/90 мм рт.ст. терміново треба вживати заходів).
Всі заходи профілактики необхідно узгоджувати з лікарем. Лікувальну дієту теж треба проводити під строгим контролем ендокринолога і нефролога.
Діабетична нефропатія та діабет
Лікування діабетичної нефропатії неможливо відокремити від лікування причини - самого діабету. Ці два процеси повинні йти паралельно і коригуватися відповідно до результатів аналізів пацієнта-діабетика і стадією хвороби.
Основні завдання та при діабеті, і при ураженні нирок одні і ті ж - цілодобовий контроль рівня глюкози і кров'яного артеріального тиску. Основні немедикаментозні засоби однакові на всіх стадіях діабету. Це контроль за рівнем ваги, лікувальне харчування, скорочення кількості стресів, відмова від шкідливих звичок, регулярне фізичне навантаження.
Ситуація з прийомом медикаментів трохи складніше. На ранніх стадіях діабету і нефропатії основна група препаратів - для корекції тиску. Тут потрібно вибирати ліки, безпечні при хворих нирках, дозволені при інших ускладненнях діабету, мають одночасно Кардіопротектівние інефропротектівние властивості. Це більшість інгібіторів АПФ.
При інсуліннозавісімом діабеті інгібітори АПФ дозволяється замінювати на антагоністів рецепторів ангіотензину II, якщо є побічні ефекти від першої групи препаратів.
Коли аналізи вже показують протеїнурію, в лікуванні діабету необхідно враховувати знижену функцію нирок і важку гіпертонію. Особливі обмеження стосуються діабетиків з патологіей2-го типу: для них різко знижується перелік дозволених пероральних цукрознижувальних засобів (ПССС), які потрібно приймати постійно. Найбезпечнішими ліками залишаються «Гліквідон», «Гліклазід», «Репаглінід». Якщо СКФ при нефропатії падає до 30 мл / хв і нижче, необхідний переклад пацієнтів на введення інсуліну.