Зоб ендемічний - захворювання, при якому щитовидна залоза збільшується, зустрічається він постійно в біогеохімічних провінціях з недостатністю йоду і вражає певні маси населення.
Ендемічний зоб має особливі закономірності розвитку, що відрізняють його від інших захворювань щитовидної залози (паразитарних і інфекційних захворювань, тиреотоксикозу, злоякісних пухлин).
У деяких місцевостях добове надходження йоду в організм людини знижується до 80-20 мікрограмів і нижче (замість 200-220 мікрограмів в нормі). Внаслідок цього щитовидна залоза - регулятор обміну йоду і орган синтезу тироксину, що містить 65,3% йоду, - може змінитися і збільшитися.
Здоров'я людини при цьому найчастіше не порушується як при збереженні нормальних розмірів щитовидної залози, так і при легкому її дифузному збільшенні при повній відповідності обмінних запитів організму і функції щитовидної залози. В інших же випадках при недостатності процесів компенсації виникає значне збільшення щитовидної залози - ендемічний зоб.
При визначенні ступеня збільшення щитовидної залози користуються методикою, рекомендованою Центральної протизобних комісією Міністерства охорони здоров'я СРСР:
0 - щитовидна залоза не прощупується або майже не прощупується,
1 ступінь - збільшений перешийок щитовидної залози, він ясно прощупується і видно при ковтанні,
II ступінь - збільшення часток і перешийка щитовидної залози, визначається при обмацуванні і ковтанні,
III ступінь - щитовидна залоза заповнює передню поверхню шиї, згладжує її контури і видно при огляді (так звана «товста шия»),
IV ступінь - форма шиї різко змінена, зоб ясно видно, прощупується за межами грудино-ключично-сосковий м'язи,
V ступінь - зоб досягає дуже великих розмірів, спотворює шию (найчастіше вузловий).
Ця схема дуже зручна, особливо при масових експедиційних обстеженнях, що вживаються для з'ясування ступеня поширеності ендемії зобу. Відступ від єдиної шкали обстеження робить матеріали оглядів різних років за різними методиками несумісними.
Місцевість, де часто зустрічається збільшення щитовидної залози, носить назву вогнища збільшення щитовидної залози. Якщо в такій місцевості рідко зустрічається збільшення щитовидної залози понад II ступеня, її називають вогнищем гіперплазії щитовидної залози, а ендемії в такому вогнищі називають не ендемією зоба, а ендемією гіперплазії щитовидної залози.
Існує кілька критеріїв, ступеня тяжкості ендемії зобу. Для визначення ступеня тяжкості зобної ендемії слід вивчити щитовидні залози у якомога більшої кількості жителів даної місцевості (не менше 60-70% населення).
Організовані контингенти населення рекомендується обстежити за місцем їх роботи, навчання, служби, а всіх інших - методом подвірних обходів. Слід враховувати стать, вік, наявність або відсутність гіперплазії щитовидної залози або зоба.
Після обстеження розробляються дані оглядів за ступенями збільшення щитовидної залози, статтю, віком, характером збільшення залози (гіпертиреоїдних, еутиреоїдний, гипотиреоидная), структурі залози (дифузна або розлита, дифузно-вузлова або змішана, вузлова або нодозная). Чим більше вузлових, гіпотиреоїдних форм зоба, тим важче ендемія. Наявність кретинів з зобом говорить про тяжкості ендемії, так само як і поширеність захворювання серед домашніх тварин.
Якщо більш ніж у 1,5% обстежених осіб виявлено збільшення щитовидної залози III-V ступеня, то можна вже говорити про ендемії зобу. Якщо більше 10% обстежених осіб має гіперплазовану до I-II ступеня щитовидну залозу, то мова йде про ендемічною гіперплазії щитовидної залози I-II ступеня. Але такі цифри є лише орієнтовними. Тяжкість зобної ендемії в певній мірі визначається співвідношенням частоти зоба серед чоловіків і жінок. Найбільш важкими вважаються ті осередки, в яких співвідношення захворюваності зобом серед чоловіків і жінок (індекс Ленца - Бауера) дорівнює 1: 1 - 1: 3. Коли це співвідношення в межах від 1. 3 до 1: 5, ми говоримо про зобної ендемії середньої тяжкості. Коли ж співвідношення чоловіків до жінок зі збільшенням щитовидної залози III-V ступеня дорівнює 1: 5 - 1: 8, мова йде про легкий ступінь ендемії зобу. Якщо таке співвідношення дорівнює 1. 10 і менше, має місце не ендемічний, а спорадичний зоб. Слід зіставляти тільки ідентичні форми захворювання, бажано у одних і тих же вікових груп. Переважання вузлових і гіпотиреоїдних форм зоба, кретинізму свідчить про важку форму захворювання.
Ендемічний зоб поширений по всьому світу. Найчастіше він зустрічається у високогірних областях, далеко від моря, зустрічається також в долинах, передгір'ях, на вододілах, в болотистих, піщаних, торф'яних областях, як виняток на узбережжі моря, майже ніколи зоб не зустрічається в чорноземних зонах. Зоб зустрічається майже у всіх країнах світу.
Етіологія і патогенез. Найбільше визнання і практичне підтвердження отримала теорія йодної недостатності як причини зоба. Висунуто вона в 1849 р Прево і шатен. Теорія ця підтверджується також вченням Вернадського про існування біогеохімічних провінцій, за яким в нормальної життєдіяльності проживають в даній місцевості живих істот можуть спостерігатися певні зміни в зв'язку з нестачею або надлишком мікроелементів.
Теорію йодної недостатності підтверджують сприятливу дію йоду на хворих зобом, ефект йодної профілактики, виявлення йодної недостатності в районах зобної ендемії.
Недостатність йоду в навколишній природі може бути посилена екзогенними і ендогенними факторами. Антисанітарний стан житла і побуту людини є екзогенними факторами, що сприяють розвитку зоба. Глистяні інвазії, гіповітаміноз, а у жінок вагітність, лактація, у дітей період посиленого росту організму, період статевого дозрівання-все це може бути ендогенними факторами, що збільшують йодну недостатність всередині організму і ведуть до збільшення щитовидної залози. При цьому сировини для підвищеного утворення гормонів в щитовидній залозі - йоду - не вистачає і кількість фолікулів залози збільшується для більш повного використання йоду. Дефіцит йоду також викликають різні інфекційні захворювання, інтоксикації. Навіть в місцевості з достатньою кількістю йоду в природі може розвинутися дефіцит йоду ендогенного походження.
Гіперплазія щитовидної залози є реакцією фізіологічної заходи, свого роду пристосуванням організму до екзогенного або ендогенного нестачі йоду. Подальший розвиток щитовидної залози може повести до розвитку зоба.
клінічна картина. Розрізняють дифузні (розлиті), вузлові і дифузно-вузлові (змішані) форми зобу. При дифузному зобі щитовидна залоза збільшена рівномірно, при її обмацуванні не вдається виявити в ній ущільнень, т. Е. Вузлів.
При вузловому зобі зазвичай збільшується частина залози. Найчастіше зустрічаються двосторонні і справа наліво вузлові вола. Консистенція зоба може бути, м'якою, щільною, іноді твердої. Іноді зоб опускається нижче рівня ключиць і яремної вирізки, такий зоб називається Загрудінні. Якщо тканину зоба містить розширені кровоносні судини, при вислуховуванні яких можна визначити шуми, такий зоб називається судинним. Охоплює трахею з усіх боків зоб називають кільцеподібним. Пірнаючим або вискакують зобом називають загрудинний зоб, який при ковтанні, кашлі або напруженні піддається пальпації.
Пороки розвитку щитовидної залози пояснюють можливість інших локалізацій зоба (позадітрахеальний, гортанний, надгортанний, позадігортанний, підязиковий).
У зв'язку зі змінами функції щитовидної залози розрізняють еутиреоїдний форму зоба (без порушення функції), гіпертиреоїдних і гіпотиреоїдного форми зобу.
Зазвичай більшість хворих еутіреоїдной формою зоба ніяких скарг не пред'являють, навіть при значному збільшенні щитовидної залози. Найрідше хворі скаржаться на наявність самого зобу. Найчастіше вони звертають увагу на незручність при ковтанні, нахилі голови, утруднення дихання, ковтання.
Еутиреоїдних форма зоба часто виявляється абсолютно випадково. Здавлення зобом трахеї, кровоносних судин, гортанних нервів є порівняно пізнім ускладненням зоба, так само як і порушення кровообігу. Здавлення зобом яремних вен може викликати розвиток анастомозів в області розгалуження соскових артерій і поява на передній грудній стінці посиленого венозного малюнка або одутлості особи.
Порушується знешкоджуюча антитоксическая функція печінки. У частини хворих можуть зміщуватися межі серцевої тупості вліво, знижується артеріальний кров'яний тиск. У жінок, що живуть у вогнищі ендемії зобу, подовжується час кровотечі після пологів.
Для гіпертиреоїдних форми зоба характерні загальна слабкість, швидка стомлюваність, легке тремтіння кистей, тахікардія, дратівливість, незначне витрішкуватість, порушення формули сну, зрідка якийсь схуднення. Всі зазначені ознаки подібні з ознаками тиреотоксикозу, але виражені в меншому ступені.
Захворювання на відміну від тиреотоксикозу може тривати роками без помітного погіршення стану хворого.
При гіпотиреоїдний формі захворювання початкові ознаки гіпотиреозу діагностуються ніяк. У хворих відзначаються апатія, млявість, сухість шкіри, сонливість, схильність до брадикардії. Спостерігаються одутлість особи, блідість шкіри, схильність до закрепів, глухість тонів серця, артеріальна гіпотонія, аменорея, у дітей - затримка росту.
За такого перебігу зоба, що розвивається з внутрішньоутробного періоду або з раннього дитячого віку, може розвинутися кретинізм. При кретинізм переважають виражена психічна і фізична відсталість, відзначаються малий зріст хворих з непропорційним розвитком окремих частин тулуба, розлад координації рухів.
При гіпотиреоїдного зобі основний обмін буває знижений, в той час як при гіпертиреоїдному дещо підвищений. Накопичення радіоактивного йоду в щитовидній залозі при гіпотиреоїдного зобі знижений, а при гіпертиреоїдному підвищено. При еутиреоїдного зобі накопичення радіоактивного йоду в щитовидній залозі може бути нормальним або ж підвищеним (особливо в осередку ендемії).
профілактика зоба включає, по-перше, лікування виявлених випадків зоба, по-друге, оздоровлення населення і поліпшення умов його побуту, а також санацію зіву, порожнини рота, дегельмінтизацію, впорядкування водопостачання, по-третє, йодну профілактику.
йодна профілактика полягає в додаванні в їжу жителям зобного вогнища потрібної кількості йоду. В харчову поварену сіль додають йодистий калій з розрахунку 25 г на тонну солі. Необхідно забезпечувати збереження йодистого калію в солі шляхом правильної її транспортування і відповідної упаковки і зберігання в сухому місці. Контроль за цим повинні вести протизобних диспансери, ендокринологічні кабінети і органи санітарної інспекції.
Якщо дефіцит йоду особливо великий і посилюється ендогенно (у дітей, вагітних жінок і матерів-годувальниць), однієї йодованої солі для попередження розвитку зоба недостатньо. У таких випадках з профілактичною метою призначають антиструмин: дітям до 3 років по 0,25 таблетки в тиждень, дітям від 3 до 7 років по 0,5 таблетки на тиждень, дітям старше 7 років, вагітним і годуючим по таблетці на тиждень.
Хворі з зобом, а також з вузловими і змішаними, гіпертиреоїдних і гіпотиреоїдного формами зоба будь-якого ступеня повинні перебувати під диспансерним наглядом протизобних диспансерів або ендокринологічних кабінетів.
лікування. Йодну терапію еутиреоїдного ендемічного зобу застосовують або шляхом призначення профілактичних доз йоду (при I і II ступеня гіперплазії щитовидної залози призначають 1 таблетку антіструміна в тиждень) або по 1 чайній ложці 0,25% -ного розчину йодистого калію в тиждень. Не слід допускати безконтрольного щоденного застосування мікродоз йоду.
При дифузному еутиреоїдного зобі III ступеня можна застосовувати те ж лікування або тиреоидин в дозах 0,05-0,1 в день через день і рідше (в два прийоми). Прийом тиреоидина вимагає більш ретельного контролю за станом хворого, щоб уникнути передозування препарату.
Найбільшого ефекту від тиреоидина слід очікувати при дифузних зобах. При вираженому гіпотиреозі слід спочатку протягом 3-10 днів призначати більш високі дози тиреоидина (по 0,2-0,3 в день), а потім знизити дозу до 0,05-0,1 в день і індивідуально встановити необхідні дози і термін лікування.
Гіпертиреоїдному зоб лікують Дийодтирозин або препаратами йоду.
При вузловому і змішаному зобі рекомендується оперативне лікування. При відсутності успіху при консервативному лікуванні дифузного зобу протягом півроку-року слід вдатися до оперативного лікування.