Хронічний запальний процес в ендометрії є однією з основних причин невиношування вагітності, безпліддя, невдалих спроб екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).
Лікування хронічного ендометриту являє собою досить складну, але дуже важливе завдання, особливо у жінок з безпліддям і репродуктивними втратами в анамнезі [1].
Лікування хронічного ендометриту - непросте завдання. Складнощі ведення хворих пов'язані з наступними причинами. Переважання стертих форм захворювання і відсутність специфічних клінічних симптомів. Хронічне запалення в будь-якій тканині має хвилеподібно-прогресуючий характер, тому при відсутності адекватного лікування ушкодження тканини в часі (за рахунок каскаду вторинних ушкоджень) завжди має наростаючий характер. Складнощі ідентифікації мікробних агентів в ендометрії, особливо при вірусної інвазії, призводять до проблеми вибору етіотропних препаратів. В ході лікування можлива зміна ведучого мікробного фактора (наприклад, на представника умовно-патогенної мікрофлори). Елімінація пошкоджуючого агента з ендометрію часто не приводить до самовідновлення тканини, особливо при тривалості захворювання більше 2 років, тому з метою усунення каскаду вторинних ушкоджень тканини необхідні цілеспрямовані терапевтичні заходи. Контроль ефективності лікувальних заходів на підставі динаміки клінічних симптомів і неінвазивних методів дослідження не дає точних уявлень про відновлення рецептивності ендометрія [2].
Таким чином, лікування хронічного ендометриту (ХЕ) має бути комплексним, етіологічно і патогенетично обгрунтованим, поетапним і базуватися на результатах максимально ретельного і точного обстеження стану ендометрія. Більшість вчених сходяться на думці про доцільність проведення комплексної терапії ХЕ в два етапи [3].
Сутність першого етапу полягає в елімінації пошкоджуючого ендометрій мікробного фактора і / або зниження активності вірусної інвазії за допомогою проведення етіотропної терапії антибіотиками широкого спектра дії, анаеробними засобами і / або противірусними препаратами [4, 5]. При стерильних посівах ендометрія або неможливості проведення мікробіологічного дослідження у пацієнток з ознаками ХЕ допустимо проведення емпіричної антибактеріальної і противірусної терапії препаратами широкого спектру дії зі зміною груп препаратів протягом декількох курсів в разі потреби.
Зіткнувшись з проблемою медикаментозної резистентності і зростання числа небажаних лікарських реакцій, в останні роки відновився інтерес клініцистів в багатьох країнах світу до використання фагів з лікувальною і профілактичною метою. Деякі пропонують вводити в порожнину матки полівалентний бактеріофаг в поєднанні з інфрачервоним лазером накожно, що дозволяє реалізувати антимікробний ефект шляхом специфічного спрямованої дії на великий спектр можливих збудників запального процесу в порожнині матки за відсутності значного системного впливу, а також домогтися иммуномодулирующего ефекту, поліпшити гемодинаміку в органах малого таза і стимулювати рецепторну активність ендометрія [6].
Мета другого етапу лікування ХЕ полягає у відновленні морфофункционального потенціалу ендометрію шляхом усунення результатів вторинних ушкоджень тканини - корекції фіброзірующіх і склеротичних процесів, наслідків ішемії, відновленні гемодинаміки і активності рецепторного апарату ендометрія. Характер терапії ХЕ на даному етапі залежить від морфологічного стану ендометрія та наявності поєднаної гінекологічної патології. Перший аспект зводиться до вираженості запальної реакції і наявності великих ділянок склерозу і / або атрофії в ендометрії, що визначається тривалістю перебігу ХЕ і призводить до порушення рецептивності ендометрія при тривалості захворювання більше 2 років.
Науково доведено морфофункціональні зміни ендометрію у всіх жінок з невдалими спробами ЕКЗ в анамнезі. При виявленні у таких збігів в 3 і більше локусах системи генів тканинної сумісності (HLA) II класу доцільним є проведення підготовчих заходів з використанням иммуноглобулинотерапии [7].
Традиційно в комплексній терапії ХЕ застосовуються фізичні фактори [13]. Найбільш часто в комплексній терапії ХЕ застосовують електроімпульсну терапію, інтерференційні струми, змінне магнітне поле низької частоти, ток надтональной частоти [14]. Детально вивчено застосування низькочастотної електроімпульсної терапії при абдомінальної-вагінальному розташуванні електродів, яка дозволяє поліпшити імплантаційний потенціал ендометрія і збільшити частоту настання вагітності у жінок з -тонкім- ендометрієм в 3,4 рази [15].
Можливе застосування низькоінтенсивного імпульсного лазерного випромінювання червоного спектру в комплексній терапії хронічного ендометриту за допомогою апарату -Матрікс- за оригінальною методикою. Даний вид фізичного впливу надає протизапальний, іммунокоррегірующій, вазоактивний ефекти [16].
Завданнями фізіотерапії при ХЕ є поліпшення гемодинаміки органів малого таза, стимуляція функції рецепторів, прискорення процесів регенерації ендометрія, підвищення імунологічних властивостей.
У літературі є дані про високу ефективність використання екзогенного оксиду азоту в комплексному лікуванні хронічного ендометриту. Доведено, що NO-терапія нормалізує порушену мікроциркуляцію, знижує мікробну забрудненість, активує фагоцитоз і функцію макрофагів, посилює ріст фібробластів, судин. Роботою Н. Г. Грищенко доведена ефективність внутрішньопіхвового введення оксиду азоту з метою оптимізації підготовки пацієнток з раніше безуспішними програмами ЕКО на тлі -тонкого- ендометрія [17].
Крім оксиду азоту в практичній медицині знайшло застосування газової суміші (СО2 і N2) в процесі підготовки -тонкого- ендометрія до програми ЕКЗ. Вуглекислий газ має судинорозширювальну дію, яке супроводжується посиленням метаболізму і відновленням рецепторною чутливості. Азот - один з основних хімічних елементів біологічно активних речовин, необхідний для забезпечення дихання і життєдіяльності клітин. Методика передбачає проведення трьох зрошень протягом першої фази менструального циклу і демонструє позитивний ефект щодо зростання ендометрія, що досягає прийнятної величини до моменту перенесення ембріона. Застосування методу зрошення газовою сумішшю в період одного менструального циклу у жінок з -тонкім- ендометрієм дозволяє істотно збільшити товщину ендометрія. Даний спосіб можна рекомендувати для підготовки ендометрія до наступним переносам ембріонів у пацієнток з неуспішними спробами ЕКЗ, причиною яких було порушення імплантації, обумовлене -тонкім- ендометрієм [18].
Дослідженнями М. Malinova і співавт. заставлений позитивний ефект на зростання ендометрія в циклах ЕКЗ у безплідних жінок вагінального або орального прийому вазодилятаторов типу силденафілу цитрату спільно з кломіфеном цитратом [28, 29].
З метою підготовки ендометрія до програми допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) та подолання проблеми недостатньої товщини і рецептивності ендометрія в клініках світу використовуються різні методики лікування, такі як гістероскопія з адгезіолізіса, естрогени, агоністи гонадотропін-релізинг-гормону, Аспірин, вітамін Е, пентоксифілін, L-аргінін, --блокатори типу атенололу, глюкокортикоїди і дігідроепіандростендіон [30, 31]. Вкрай цікаві роботи останніх років, пов'язані із застосуванням антагоністів рецепторів окситоцину, індол-3 карбинола і інтерферону [32, 33].
В останні роки широко вивчаються можливості клітинної терапії стовбуровими клітинами в регенеративної медицини. Одними з найбільш перспективних є мезенхімальні стовбурові клітини, що походять з кісткового мозку, пуповинної крові, жирової тканини. Описано новий джерело таких клітин - менструальна кров. Серед переваг їх використання: доступність, неінвазивний спосіб отримання вихідного матеріалу, а також відсутність імунних реакцій при алогенних застосуванні. Відсутність спонтанної трансформації при тривалому культивуванні клітин - важливий фактор, який підтверджує безпеку використання методу.
Мезенхімальні стовбурові клітини секретують ряд цитокінів (інтерлейкіни-6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 27, фактор, який пригнічує лейкемію (leukemia inhibitory factor), фактор росту стовбурових клітин (stem cell factor), макрофагальний колонієстимулюючий фактор (macrophage colony stimulating factor)). Деякі з них забезпечують критичне взаємодію клітинами-клітина, приводячи до прискорення диференціювання гемопоетичних стовбурових клітин. За іншими даними, мезенхімальні стовбурові клітини in vitro синтезують різні ростові фактори, включаючи СЕРФ, інтерлейкіни-1 і 6, фактор некрозу пухлини, а також гепатоцитарной фактор росту (hepatocyte growth factor), який індукує мітогенного і антіапоптогенную активність в різних системах, прискорює загоєння ран. Мезенхімальні стовбурові клітини мають рецептори епідермального фактора росту (epidermal growth factor), інсуліноподібний фактор росту 1 (insulin-like growth factor 1) і ін. Иммуномодулирующими ефектами, індукують Т-регуляторні клітини, побічно сприяючи переключенню Th1 клітинного імунітету на Th2 гуморальний відповідь. При цьому описуються антибактеріальні властивості мезенхімальних стовбурових клітин, а їх системне введення значно зменшує персистенцию хронічної інфекції, знижує циркуляцію нейтрофілів по відношенню до макрофагів.
Важливим методом корекції порушення трофіки є застосування прямих метаболічних активаторів, що призводить до посилення тканинного обміну, активації енергетичних процесів в клітинах, усунення наслідків гіпоксії в тканині, в тому числі пригнічення анаеробного гліколізу і стабілізації циклу Кребса в аеробних параметрах функціонування. З цією метою використовуються комплексні метаболічні препарати, тривалість прийому яких повинна становити не менше 3-4 тижнів. Яскравим представником цієї групи препаратів є депротеінізований гемодериват крові телят.
У передбачуваному фертильному циклі, особливо при проведенні стимуляції функції яєчників, обгрунтовано застосування естрогенних препаратів. При цьому трансдермальні форми естрогенів мають ряд переваг перед оральним прийомом естрадіолу зважаючи на високу порівняно з оральним прийомом біодоступності, створення постійної концентрації в крові, відсутність конверсії в неактивні метаболіти і можливості легкого варіювання дози. Справедливості заради треба відзначити, що препарати естрадіолу можуть призначатися і на етапі підготовки до фертильному циклу в випадках, коли причиною тонкого ендометрія є оваріальна недостатність. Естрогени призначаються по 21? Денний схемою, протягом останніх десяти днів їх поєднують з прогестинами (дидрогестерон 10-20 мг / сут, мікронізований 200 мг / сут, розчин прогестерону 1% - 2 мл або 2,5% - 1 мл внутрішньом'язово через день). Реакція ендометрія в індивідуальних випадках значно відрізняється, тому можливість збільшувати або зменшувати дозу стає важливим чинником успіху підготовки ендометрія до фертильному циклу і обумовлює перевагу на користь трансдермальних форм естрогенів [44-46].
Недостатня ефективність гормональної терапії естрогенами пояснюється зниженою рецептивності тонкого ендометрія і зберігає актуальність пошуку додаткових шляхів збільшення його росту.
Завдання поліпшення ростових функцій ендометрія виявляється непростим для вирішення, так як екзогенні естрогени посилюють проліферативні процеси з одночасною активацією запальної реакції, що несприятливо для подальшого наступу і перебігу вагітності.
Альтернативні способи прискорення процесів дозрівання ендометрія активно вивчаються, але універсального засобу для вирішення цього завдання поки не знайдено. Дотримання принципу -проліферація без воспаленія- можливо при системному дії лікарських засобів, до складу яких входить набір цитокінів і факторів росту, які забезпечують активацію Th2 клітинного імунітету і зростання слизової оболонки матки. У зв'язку з цим становить інтерес використання гідролізату плаценти людини у вигляді розчину для внутрішньовенних ін'єкцій Лаеннека [47].
Критеріями ефективності проведеної терапії є: купірування клінічних симптомів захворювання при їх наявності, відновлення ехографічною картини ендометрія, поліпшення васкуляризації ендометрію при допплерометрії судин матки, елімінація або зниження активності інфекційного агента, відновлення морфологічної структури ендометрія, відновлення функціонального стану ендометрію, нормалізація менструального циклу з повноцінною лютеїнової фазою [48].
Проводиться контрольна аспіраційна біопсія ендометрія на 7-11 день менструального циклу не раніше ніж через 2-3 міс після лікування з подальшим морфологічним і бактеріологічними дослідженнями стану ендометрію.
Хронічний ендометрит є клінічно значущою нозологічною формою з позицій репродуктології і вимагає обов'язкової діагностики та лікування у жінок з патологією репродуктивної системи, а також при використанні програм допоміжних репродуктивних технологій. Комплексна етіопатогенетичної терапія хронічного ендометриту дозволяє відновити порушений тканинний гомеостаз і рецептивність ендометрія, що призводить до відновлення репродуктивної функції.
Е. В. Козирєва *. 1,кандидат медичних наук
Л. Ю. Давідян **,доктор медичних наук, професор