Естрогени для профілактики і лікування остеопорозу
профілактику остеопорозу слід починати у віці молодше 40 років у зв'язку зі зниженням максимальної кісткової маси.
Ще більш виражена втрата кісткової тканини відзначається в постменопаузі, коли припиняється підтримка естрогенами активності остеобластів. Жінкам слід вживати активних заходів щодо захисту кісток від остеопорозу за допомогою регулярних вправ, прийому містять кальцій, добавок (1500 мг елементарного кальцію для жінок в постменопаузі) і вітаміну D (800 - 1200 ME в добу).
З початком постменопаузи рекомендується визначити вихідну щільність кісткової тканини, а потім щороку повторювати дане дослідження, поки не будуть виявлені остеопенія або остеопороз. Більшість препаратів, які використовуються для лікування остеопорозу, досі не затверджені для профілактики втрати кісткової тканини. Для профілактичних цілей схвалені карбонат кальцію, ралоксифен (Evista®), ризедронат натрію в таблетках (Actonel®) і препарати естрогенів для ЗГТ.
Для того щоб препарат був затверджений FDA для профілактики тих чи інших станів, користь від його застосування повинна перевершувати можливі ризики, потрібне тривале рандомізоване клінічне дослідження з включенням великого числа здорових жінок. ЗГТ естрогенами традиційно вважається основним методом попередження остеопорозу в постменопаузі. На жаль, ралоксифен характеризується властивим всім естрогенів ризиком тромбоемболічних ускладнень, не маючи при цьому переваг в полегшенні симптомів, характерних для постменопаузи.
Ралоксифен, діючий на естрогенових рецепторів аналогічно тамоксифеном, відноситься до лікарських засобів, схваленим для лікування остеопорозу. Ризедронат (Actonel®), терипаратид (Forteo®) і алендронат (Fosamax) - все це таблетовані форми бісфосфонатів, а кальцитонін (Miacalcin) являє собою справжній стимулюючий остеосинтез гормон, який можна вводити як шляхом ін'єкцій, так і інтраназально.
стандартизовані показники щільності кісткової тканини розроблені для здорових жінок одного і того ж віку. Остеопенія визначена як зменшення щільності кісткової тканини більш ніж на одне стандартне відхилення від середнього показника, а при остеопорозі щільність зменшується більш ніж на два стандартних відхилення.
початок спостереження - через 3 роки після двосторонньої оваріектомії.
остеопороз - Це захворювання, що характеризується низькою масою кісткової тканини і порушенням її архітектоніки, які ведуть до підвищеної крихкості кісток і збільшення ризику переломів. Зниження щільності кісткової тканини пов'язано зі зменшенням її максимальної маси (в основному, в зв'язку з генетичними особливостями) і розрідженням кісткової речовини, які виникають в постменопаузі і при старінні.
Через 5-8 років після менопаузи лінійний процес розрядження кісткової тканини прискорюється.
при ремоделировании кісткової тканини особливий інтерес представляють дві анатомічні області. До першої відноситься осьової скелет, в основному це губчаті кістки, до другої - додатковий скелет, який представлений трубчастими кістками. В обох групах кісток цикл ремодслірованія аналогічний. Проте щороку через більшої площі поверхні «оновлюється» приблизно 40% губчастої кісткової тканини, в той час як для трубчастих кісток цей показник становить всього 10%. За процес реабсорбції старої кісткової тканини, який супроводжується утворенням порожнин розрядження, відповідальні остеокласти. Потім в ці порожнини направляються остеобласти, де вони секретують остеоід, який по суті являє собою колаген 1 типу.
колаген піддається процесу мінералізації, в основному іонами кальцію, за рахунок чого набуває відповідну механічну міцність. У нормальних умовах втрачена кісткова тканина заміщується такою ж кількістю нової тканини, проте можливо роз'єднання цих процесів в разі, якщо остеокласти видалять більше кісткової тканини, ніж в нормі можуть відновити остеобласти, що в результаті веде до зниження загальної кісткової маси. У жінок в постменопаузі прискорений процес розрядження кісткової тканини супроводжується високим рівнем її поновлення і збільшенням активності остеокластів. Естрогени здатні пригнічувати активність остеокластів, при цьому одночасно збільшуючи проліферацію остеобластів і синтез колагену.
для 50-річної жінки ризик протягом життя одного з трьох перерахованих переломів становить 40%. Традиційно факторами ризику остеопорозу вважаються дефіцит естрогенів, світла шкіра, вживання великої кількості кофеїну, недостатнє надходження кальцію в організм, астенічний тип статури, куріння, недостатня фізична активність, а також безліч захворювань і лікарських засобів. Фінансові витрати на лікування остеопорозу складають в США 14 млрд. Доларів на рік, при цьому в 70% випадків ці витрати обумовлені переломом шийки стегнової кістки. Ризик цього перелому в віці 90 років становить 20%.
Додатковий ризик летального результату. пов'язаного з переломом шийки стегнової кістки, протягом першого року після травми дорівнює 12-20%. До колишнього рівня фізичної активності після даного виду перелому повертається менше половини пацієнтів. Багато втрачають самостійність і вимагають тривалого догляду на дому. Приблизно в 50% випадків переломи хребта безсимптомно. Переломи декількох хребців можуть призводити до зменшення росту, кіфозу і хронічного болю в спині. Приблизно 10% хворих з переломом шийки стегнової кістки вмирають через хірургічних ускладнень протягом перших 6 міс. після перелому. Близько 25% всіх білих жінок старше 60 років мають компресійні переломи хребта внаслідок остеопорозу. У віці 90 років ризик перелому шийки стегнової кістки становить 20%, при цьому у жінок цей перелом зустрічається в 2,5 рази частіше, ніж у чоловіків.
Прискорення темпу зниження щільності як трубчастих, так і губчастих кісток пов'язано з постменопаузі. На підставі даних 5 -10 років спостереження за 82 жінками в постменопаузі Meema і співавт. прийшли до наступних висновків:
1) у всіх жінок в постмснопаузе відбувається зниження щільності кісткової тканини, при цьому початок даного процесу має більш виражену взаємозв'язок з темпом втрати функції яєчників, а не з віком жінки,
2) темпи розрядження кісткової тканини значуще не корелювали з віком пацієнток,
3) призначення естрогенів (наприклад, 0,625 мг ККЕ) надавало профілактичний ефект щодо зниження щільності кісткової тканини.
Аналогічний сприятливий ефект при призначенні естрогенів був продемонстрований Lindsay і співавт. в короткочасному подвійному сліпому дослідженні змін щільності п'ясткових кісток у жінок з віддаленими яєчниками, які отримували в середньому по 25 мкг местранола на добу.
Nachtigall і співавт. провели 10-річне подвійне сліпе проспективне дослідження, метою якого було вивчити ефективність ЗГТ. Вибірка дослідження включала 84 пари випадково відібраних жінок в постменопаузі, при цьому пари були сформовані з урахуванням віку і діагнозу. Одна половина пацієнток отримувала ККЕ і в циклічному режимі прогестерон, а інша - плацебо. У групі жінок, які отримували естрогени, у яких терапія була розпочата протягом перших 3 років після настання менопаузи, відзначалося зменшення вираженості або відсутність прогресування остеопорозу. У пацієнток контрольної групи спостерігалося наростання остеопорозу.
представлений аналіз результатів дослідження свідчив про відсутність у цих двох групах статистично значущої відмінності у ставленні тромбофлебіту, інфаркту міокарда або злоякісних пухлин матки.
Більш того, в групі замісної гормональної терапії (ЗГТ) захворюваність на рак молочної залози (РМЗ) була нижчою. Отримували естрогени пацієнтки характеризувалися більшою схильністю до жовчнокам'яної хвороби. Дане дослідження, незважаючи на невелике число учасниць, виключає спекуляції про високу частоту ускладнень при терапії естрогенами.
