природжений іхтіоз
Причини вродженого іхтіозу
Природжений іхтіоз завжди є наслідком мутацій в генах, що відповідають за правильний розвиток епітелію.
Мутував гени передаються з покоління в покоління, тобто захворювання успадковується. Первинні причини самих мутацій достовірно невідомі, але можуть бути пов'язані з тератогенними факторами і факторами зовнішнього середовища. Простий і епідермолітіческій іхтіоз успадковуються по аутосомно-домінантним типом, ламеллярную - по аутосомно-рецесивним типом. При Х-зчепленому іхтіозі мутація відбувається в гені, зчепленому зі статевою хромосомою, механізм успадкування рецесивний.
У разі простого іхтіозу порушений синтез філаггріна - білка, який відповідає за з'єднання ниток кератину між собою. Саме кератин сприяє утриманню вологи шкірою, і в даному випадку порушується ця його функція. Х-зчеплений вроджений іхтіоз характеризується недостатністю стеролсульфатази, внаслідок чого кератиноцити виявляються міцно пов'язаними з підлеглими шарами шкіри, через що порушується їх своєчасне відторгнення. Ламеллярную іхтіоз пов'язаний з недостатністю трансглутамінази-1, яка бере участь в зроговінні оболонок клітин шкіри, і прискореним просуванням кератиноцитів до поверхні шкіри, тобто швидкою їх зміною. Наслідком є великі запальні процеси, порушення терморегуляції та високий ризик вторинних інфекцій.
В основі епідермолітіческій іхтіозу - порушення синтезу кератину, з-за чого клітини шкіри стають нестабільними. Це сприяє утворенню бульозних бульбашок, характерних для цього типу вродженого іхтіозу. Рідко зустрічається іхтіоз плода розвивається внутрішньоутробно і обумовлений порушенням транспорту ліпідів, внаслідок чого порушується бар'єрна функція шкіри.
Класифікація вродженого іхтіозу
Існує кілька класифікацій захворювання за різними ознаками. Залежно від типу успадкування вроджений іхтіоз може бути:
- Аутосомно-домінантним (простий і епідермолітіческій іхтіоз),
- Аутосомно-рецесивним (ламеллярную іхтіоз, іхтіоз плода),
- Х-зчепленим (Х-зчеплений іхтіоз).
Розрізняються умови, необхідні для прояву захворювання. Перші два типи не пов'язані з підлогою, мутований ген повинен бути представлений в домінантною і рецесивною формі відповідно. Х-зчеплений іхтіоз успадковується рецесивно, проявляється у хлопчиків, в той час як дівчатка є носіями мутації.
Клінічно виділяють наступні типи вродженого іхтіозу: простий (вульгарний), ламеллярную, Х-зчеплений, епідермолітіческій, іхтіоз плода. Залежно від тяжкості клінічних проявів іхтіоз може бути важким, середньої тяжкості і пізнім (проявляється не відразу після народження). Природжений іхтіоз може бути не тільки самостійним захворюванням, також він присутній в структурі деяких синдромів, таких як синдром Нетерсона, синдром Рефсума. синдром Руда, синдром Шегрена-Ларссона і деякі інші. Також існують іхтіозіформной захворювання, наприклад, гіповітаміноз А, сенільний іхтіоз та ін. В цих випадках клініка схожа, але причини інші.
Симптоми вродженого іхтіозу
Симптоматика безпосередньо залежить від форми захворювання. У клініці простого іхтіозу завжди має місце виражена сухість шкіри і лущення. Зони поразки розташовуються на розгинальних поверхнях суглобів, особливо ніг. Особа залишається недоторканим, за рідкісним винятком, коли в процес втягується шкіра лоба і щік. Також характерний фолікулярний гіперкератоз - скупчення кератину в фолікулах волосся. Виникає майже на всій поверхні шкіри, де росте волосся. Виявляється при пальпації у вигляді так званого симптому «терки». Шкіра на долонях і підошвах потовщена, посилений шкірний малюнок, виділяються борозенки між ділянками потовщеною шкіри. У хворих відзначається зниження потовиділення, що є причиною частої гіпертермії.
Основні симптоми вродженого іхтіозу проявляються з 3-12 місяців життя дитини. Лущення шкіри часто практично нівелюється до 20-25 років. При цьому залишаються характерні для цієї форми захворювання зміни долонь і підошов. Часто вроджений іхтіоз даного типу супроводжується алергічними захворюваннями у вигляді риніту. кропив'янки. бронхіальної астми. У більшості випадків характерне ураження шлунково-кишкового тракту: гастрит. коліт. дискінезія жовчних шляхів. гепатоспленомегалия. На клітинному рівні зміни ідентичні таким в клітинах шкіри.
Х-зчеплений вроджений іхтіоз проявляється в перші місяці життя і тільки у хлопчиків. Характерне ураження шкіри - великі, брудно-коричневого кольору лусочки без лущення. Локалізація подібних ділянок може бути практично будь-який, крім області долонь і стоп. Такий колір лусочок обумовлений високою концентрацією меланіну в нижніх шарах епідермісу. З інших ознак часто виявляється специфічне помутніння рогівки в формі квітки без впливу на гостроту зору. У п'ятій частині пацієнтів діагностується крипторхізм. На відміну від простого іхтіозу, ураження шкіри при даному типі захворювання практично не зменшуються з віком.
Ламеллярную іхтіоз проявляється з народження. Шкіра новонародженого покрита тонкою, але щільною плівкою - це патогномонічний симптом вродженого іхтіозу даного типу. Поступово плівка трансформується в великі товсті лусочки від світлого до коричневого кольору. Внаслідок закупорки потових залоз порушено потовиділення, тому часто спостерігається гиперпирексия. На долонях і підошвах - глибокі тріщини і кератодермія. Борозенки між лусочками болючі і є воротами для вторинної бактеріальної інфекції, включаючи сепсис. Ламеллярную вроджений іхтіоз супроводжується дефектами розвитку: часто відзначається виворіт повік (ектропіон) і губ (екслабіон), деформація або відсутність вушних раковин, деформація хрящів носа, зрощення фаланг пальців або відсутність кінцевих фаланг і ін.
Епідермолітіческій вроджений іхтіоз проявляється великої вологою еритродермією з формуванням бульозних бульбашок. На місці розтину бульбашок залишаються ерозії, які безслідно проходять. Згодом приєднується грубе зроговіння, часто утворюються бородавки. Ороговілі лусочки темні, з неприємним запахом (наслідок вторинної інфекції). Слизові оболонки при даному типі вродженого іхтіозу не пошкоджуються, потовиділення також не порушено. Проте, ця форма захворювання дуже небезпечна і може супроводжуватися смертельними наслідками.
Природжений іхтіоз плода - найрідкісніша форма захворювання, розвивається внутрішньоутробно на 16-20 тижні вагітності. Діти народжуються недоношеними. шкіра їх нагадує панцир, який незабаром тріскається з утворенням великих пластинчастих лусочок, частіше темних. Характерно майже повна відсутність волосся на голові, кератодермія долонь і підошов. Через сильний зроговіння шкіри обличчя рот постійно відкритий, виражені ектропіон і екслабіон, вушні раковини деформовані. При природженому іхтіозі плода часто діагностується нейросенсорна туговухість. Знижений імунітет сприяє розвитку бактеріальних інфекцій вже в перші дні життя, часто зустрічаються отити. пневмонія. підшкірні абсцеси. Висока смертність в перші дні і тижні життя.
Діагностика вродженого іхтіозу
Під час вагітності з метою діагностики можна використовувати амніоцентез з подальшим аналізом амніотичної рідини, а також біопсію ворсин хоріона. Однак інвазивні методи підвищують ризик мимовільного переривання вагітності. тому на практиці використовуються вкрай рідко. Показанням для пренатальної біопсії є обтяжений анамнез по вродженому іхтіозі. УЗД в III триместрі дозволяє діагностувати іхтіоз плода. Помітно фіксоване положення рук і відкритий рот, можна побачити гіпоплазію носових хрящів і неспецифічні ознаки у вигляді многоводия і підвищеноїехогенності амніотичної рідини. Решта форми вродженого іхтіозу можна лише запідозрити.
Після народження дитини діагноз ставиться педіатром. в першу чергу, на підставі клінічних симптомів, характерних для вродженого іхтіозу. Це специфічне лущення шкіри, локалізація уражених ділянок, симптом «терки» при простому іхтіозі, виражена еритродермія при епідермолітіческій іхтіозі і ін. Зміни в аналізах неспецифічні, але можуть виявити алергічні процеси (часто супроводжують іхтіозі), високий рівень холестеролу і одночасно знижений рівень естріолу в крові (при Х-зчепленому іхтіозі). Має значення анамнез батьків: виявлення перш випадки вродженого іхтіозу, в тому числі його синдромних форми.
Часто клінічна картина захворювання неспецифічна, тому обов'язково проведення диференціальної діагностики. Необхідно виключати придбані форми іхтіозу, дерматози (псоріаз. Екзема. Контактний дерматит. Вроджений сифіліс та ін.), Атопічний дерматит. Так, для дерматитів характерна наявність запального процесу, свербежу, екземи та ін. Однак часто вроджений іхтіоз також супроводжується дерматитом. Дерматози мають свої патогномонічні симптоми, відсутні при іхтіозі, наприклад, зуби Гетчинсона при вродженому сифілісі, специфічні папули з улюбленою локалізацією при псоріазі і т. Д. Придбані форми іхтіозу розвиваються внаслідок аутоімунних, інфекційних захворювань, пухлин і ін. В цьому випадку потрібно шукати причину , здатну викликати патологію вже після народження.
Лікування вродженого іхтіозу
Лікування захворювання проводиться в стаціонарі, в разі важких форм вродженого іхтіозу - у відділенні реанімації. У приміщенні повинна підтримуватися висока вологість і знижена температура повітря. Зазвичай показана гіпоалергенна дієта, у важких випадках - харчування через зонд. Рекомендується приймати ванни від 2 разів на день. Це дозволяє зволожити шкіру, зменшити лущення і провести профілактику вторинних інфекцій. У разі епідермолітіческій вродженого іхтіозу під час купання часто використовуються антисептики. Після купання, як правило, проводять механічне відлущування з подальшим нанесенням зволожуючого крему.
Застосовується системна терапія природженого іхтіозу препаратами вітаміну А і ретиноїдами, які полегшують відлущування ороговілих клітин і знижують швидкість проліферації клітин, іншими словами, гальмують їх посилений ріст. Крім того, ретиноїди мають протизапальну та імуномодулюючу дію. У педіатричній практиці в даний час використовується тигазон, неотігазона. Очевидна висока клінічна ефективність даних препаратів, проте ефект від лікування тимчасовий, а терапія проводиться курсами через велику кількість побічних ефектів: сухість і кровоточивість слизових, гиперостоз, порушень функцій печінки, фотосенсибілізація шкіри і висока чутливість до світла і ін.
До сучасних препаратів належать блокатори метаболізму ретиноєвої кислоти, наприклад, ліарозол. При лікуванні відзначається той же клінічний ефект, але безпеку набагато вище. Основу зовнішньої терапії вродженого іхтіозу складають кератолітікі: розчини хлориду натрію і сечовини, декспантенол, саліцилова кислота, топічні ретиноїди. Засоби наносяться на уражені ділянки шкіри і надають місцеву дію, сприяючи злущування, пом'якшення шкіри, зменшення запалення і ін. При призначенні кератолітіков необхідно враховувати вік дитини, оскільки деякі з них (сечовина, саліцилова кислота) токсичні для дітей першого року життя.
У лікуванні важких форм вродженого іхтіозу застосовуються системні кортикостероїди, імуноглобуліни, а також антибіотики в разі потреби. Обов'язкова консультація дитячого офтальмолога при діагностиці ектропіону, дитячого оториноларинголога - при деформації і відсутності вушної раковини, а також для діагностики і лікування порушень слуху, зокрема нейросенсорної приглухуватості. При синдромальних формах вродженому іхтіозі часто супроводжують неврологічні порушення, в цих випадках обов'язкова консультація дитячого невролога. Також до лікування підключається генетик для планування подальших вагітностей і розрахунку ймовірності захворювання у майбутніх поколінь.
Прогноз і профілактика вродженого іхтіозу
Прогноз залежить від форми захворювання. Клінічні прояви простого іхтіозу мінімізуються після 20-25 років, проте якість життя все одно знижується через наявність системних патологій шлунково-кишкового тракту. Важкі форми вродженого іхтіозу часто є причиною смерті і дитячої інвалідності.
Генетичне консультування - єдиний спосіб профілактики вродженого іхтіозу. Необхідно планувати вагітність у разі обтяженого анамнезу по даному захворюванню, тобто, якщо один і тим більше обидва батьки хворі, або хтось із них є носієм мутації. В цьому випадку рекомендується відмова від вагітності, але в будь-якому випадку остаточне рішення приймає сім'я. Як варіант, парам пропонується ЕКО і усиновлення.