Чи можна робити ЕКО при ендометріозі? Яка правильна тактика лікування? Чи ефективна штучна внутрішньоматкова інсемінація при ендометріозі?
- Статистика
- Чому між ендометріозом і безпліддям стоїть знак рівності?
- Чи варто робити хірургічну лапароскопію з приводу ендометріозу перед ЕКО?
- Обгрунтування необхідності хірургічного лікування при ендометріоїдних кістах яєчників перед програмами штучного запліднення
- ДРТ - другий етап лікування ендометріозу
- Штучна внутрішньоматкова інсемінація при ендометріозі
- ЕКО при ендометріозі
- висновки
Статистика
Наукові дані щодо захворювання невтішні:
- зовнішній ендометріоз внутрішніх статевих органів спостерігається у 5-10% жінок фертильного віку,
- серед пацієнток, які звернулися в репродуктивні центри з метою проведення штучного запліднення, в більш ніж 30% діагностовано зовнішні форми ендометріозу,
- частота виявлення захворювання при проведенні лапароскопії 20-55%.
Ендометріоз - це патологічний поширення клітин ендометрія на внутрішні органи таза. Що таке ендометріоз і про причини його появи більш детально можна дізнатися з цієї статті.
Чому між ендометріозом і безпліддям стоїть знак рівності?
Захворювання зачіпає всі органи репродуктивної системи, тому ЕКО при ендометріозі - не рідкість. Протизапальні зміни фолікулярної рідини, що виникають в результаті зростання ендометріоїдних вогнищ і крововиливів, впливають на оогенез (дозрівання ооцитів):
- подовжується фолікулярна фаза (період дозрівання яйцеклітин),
- зменшуються розміри домінантного фолікула, в якому «дозріває» яйцеклітина перед овуляцією,
- активується апоптоз (програмована загибель) кумулюсних клітин в фолікулі.
Зміни в яєчниках призводять до зниження відповіді на стимуляцію овуляції. Для контрольованої стимуляції потрібні більш високі дози гонадотропінів. Але навіть підвищуючи дозування гормональних препаратів, отримують знижена кількість ооцитів (яйцеклітин).
Найбільш виражені зміни при патології стосуються рецептивності ендометрія (здатності взаємодіяти з ембріоном для здійснення процесу імплантації). Вона різко знижена, що несприятливо позначається на настанні вагітності і виношування плоду.
Чи варто робити хірургічну лапароскопію з приводу ендометріозу перед ЕКО?
Однозначно - хірургічна (лапароскопічна) терапія підвищує частоту настання вагітності. Ще одна перевага - можливість оцінити ряд показників, складових індексу фертильності, який має прогностичне значення і дозволяє передбачити час і ймовірність настання спонтанної вагітності. Аналізуючи цей показник, репродуктолог отримує можливість визначитися з подальшим ходом лікування:
- У пацієнток з хорошим прогнозом застосовують вичікувальну тактику і дають шанс для самостійної спонтанної вагітності. Сукупний показник спонтанних вагітностей протягом 3 років після лікувальної лапароскопії варіює від 44 до 77%.
- При несприятливому прогнозі - відразу ж призначають програми ДРТ (ЕКО і внутрішньоматкову інсемінацію), тим самим дають жінці шанс мати генетично «рідного» дитини. Чим довше відкладають ЕКО при ендометріозі, тим частіше доводиться вдаватися до сурогатного материнства і використовувати донорські яйцеклітини.
При лапароскопії повне видалення вогнищ і утворень ендометріозу перед ЕКО і внутрішньоматкової інсемінації підвищує шанси живорождения.
Обгрунтування необхідності хірургічного лікування при ендометріоїдних кістах яєчників перед ЕКО
Багато досліджень підтверджують факт зниження оваріального резерву (запасів яйцеклітин) після видалення ендометрієм яєчників, особливо при двосторонніх формах. При видаленні ендометріоїдних кіст пошкоджуються здорові тканини яєчника разом з фолікулами. Тому хірургічне лікування (за допомогою лапароскопії) ендометріозу перед ЕКО має індивідуальний підхід. Обґрунтовано рекомендують втручання:
- при вираженій больовий симптоматиці - для полегшення стану,
- для достовірного виключення злоякісних новоутворень,
- при ендометріоїдних кістах великого розміру (ризик розвитку ускладнень - перитоніт та інше).
У всіх інших ситуаціях на чолі стоїть пріоритет - дати жінці можливість отримати власний генетичний матеріал для штучного запліднення.
Рішення про видалення кіст діаметром 3-4 см приймається на розсуд лікаря. Якщо є можливість отримати ооцити у всіх зростаючих фолікулах без порушення цілісності кіст, необхідності в хірургічному втручанні немає. Якщо кісти, навіть незначних розмірів, приховують зростаючі фолікули, особливо при фіксованому яєчнику (в результаті передаються статевим шляхом) - з великою часткою ймовірності буде потрібно їх видалення.
Другий етап лікування ендометріозу - ДРТ
Після хірургічного втручання використовується контрольована стимуляція гіперовуляції, внутрішньоматкова інсемінація, ЕКО.
Кумулятивний відсоток настання вагітності з застосуванням стимуляції овуляції становить понад 50%. Без гормональної стимуляції - 27%.
Внутрішньоматкова інсемінація при ендометріозі
Такий простий метод репродуктивних технологій, як внутрішньоматкова інсемінація при ендометріозі. дає хороші результати. При проведенні інсемінації після лапароскопії частота живонароджених в 5,6 раз вище, ніж у жінок при спонтанній вагітності (при вичікувальну тактику з хорошим прогнозом на вагітність).
Наукові рекомендації щодо ВМИ звучать наступним чином: після хірургічного лікування у жінок з безпліддям, які страждають ендометріозом 1-2 стадії, доцільно призначати контрольовану стимуляцію з внутрішньоматкової інсемінацією протягом 6 місяців. Це дозволяє досягти такої ж частоти вагітностей, як і при відсутності причин безпліддя.
ЕКО при ендометріозі
ЕКО при ендометріозі. асоційованим з безпліддям, рекомендують в разі:
- непрохідності трубного апарату,
- присутність чоловічого фактора безпліддя,
- неефективності хірургічного лікування.
Найбільша проблема при ЕКЗ у пацієнток з ендометріозом - низька якість ооцитів, ембріонів і неповноцінна імплантація. Щоб підвищити ефективність запліднення з розглянутою патологією, призначають ГнРГ агоністи з метою пригнічення росту і регресії ендомеріоідних утворень перед ЕКО або інсемінацією протягом від 3 до 6 місяців. Це дозволяє підвищити шанси в 4 рази. Тобто штучне запліднення проводять по ультрадлінному протоколу. Жінці призначають агоністи у вигляді депо-форм протягом 3-6 циклів. В останньому циклі на 20 день додають гонадотропіни для стимуляції.
Рішення про тактику лікування методом ЕКЗ має виглядати так:
- При зниженому Оваріальний резерві - невідкладне вступ в програму екстракорпорального запліднення.
- Присутні відхилення від норми в спермограмме - проводиться ЕКО з технікою ІКСІ.
- При кожному розі факторі (непрохідності) - терміново проводиться екстракорпоральне запліднення.
Якщо цих факторів немає, то починають хірургічне лікування з вичікувальною тактикою 6-12 місяців, що може привести до спонтанної самостійної вагітності. Якщо вагітності немає, протягом 3-4 циклів призначається внутрішньоматкова інсемінація зі стимуляцією. Якщо це лікування не було ефективним, то тоді проводять екстракорпоральне запліднення в ультрадлінном протоколі.