Відносно недавно коклюш вважався рідкісним захворюванням. Але в останні десятиліття почастішали випадки невмотивованої відмови від щеплень, що спричинило за собою втрату колективного імунітету, і коклюш перестав бути екзотикою.
Офіційно фіксується він куди рідше, ніж має місце насправді: часто симптоми стерті, і лікування призначається невірно через несвоєчасне діагнозу. Затяжні, нічим не перемагав «бронхіти» найчастіше на перевірку виявляються саме на кашлюк. Хвороба протікає довго і стомлює як самого хворого, так і його близьких. Антибіотики при кашлюку ефективні тільки на самому початку захворювання, на етапі, коли картина хвороби стає очевидною, прийом виправданий тільки якщо з'являється небезпека виникнення бактеріальних ускладнень.
Причини і механізми розвитку коклюшу
Кашлюк - захворювання інфекційне, викликається бактерією Bordetella Pertussis, передається тільки від людини до людини повітряно-крапельним шляхом. Хвороба дуже заразна: невакцинована дитина захворює після контакту з носієм в 90-100% випадків. Найчастіше захворювання передається від дорослих або школярів з невиявленим і стертими формами коклюшу.
Після того, як паличка кашлюку потрапила в організм, вона прикріплюється до клітин миготливого епітелію дихальних шляхів і розмножується, виділяючи токсини. Вони не тільки пошкоджують слизову оболонку, але і викликають потужний спазм дрібних бронхів і гортані в області голосової щілини, що провокує порушення дихання.
Постійно роздратовані рецептори дихальних шляхів викликають кашель, який і є головним клінічною ознакою коклюшу.
Через те, що бактерії ростуть і розмножуються досить повільно, а основна причина прояви хвороби - викликані токсином пошкодження тканин, які зберігаються і після елімінації (знищення) збудника, захворювання протікає тривало, до декількох місяців. І це друга його клінічна особливість, не дарма ж в стародавньому Китаї коклюш називали «стоденні кашлем».
Збудник коклюшу Bordetella Pertussis (подцвечени жовтим)
прояви хвороби
З моменту зараження до появи перших ознак хвороби може пройти від 5 до 20 днів, в середньому - 2 тижні. Виділяють три стадії розвитку коклюшу:
катаральний період
Спочатку хвороба нічим не відрізняється від звичайної застуди: температура піднімається до субфебрильних цифр, у підлітків і дорослих може і зовсім залишатися нормальною. З'являється першіння в горлі, нежить. Турбує також головний біль, млявість, інші симптоми інтоксикації, може з'явитися невелика набряклість вік. Кашель в цей час епізодичний, швидше, подкашливание.
Встановити правильний діагноз в цей час практично неможливо, якщо не знати, чи був контакт з кашлюк.
При цьому зупинити появу типового для коклюшу болісного кашлю можна тільки в продромальний період, елімінувати збудника антибіотиками. Але, як відомо, грамотні лікарі не призначають антибіотики при респіраторних вірусних інфекціях, під які в цей час маскується коклюш (і в цілому, вони мають рацію), тому потрібний момент для початку лікування коклюшу зазвичай упускають. Кашель поступово посилюється, і через 10-14 днів катаральний період коклюшу переходить в спазматичний.
спазматичний період
Це найважчий час як суб'єктивно для пацієнта, так і за кількістю можливих ускладнень. Кашель стає сильним, нападоподібний. Для коклюшу характерна саме серія кашльових поштовхів, до 30 на одному видиху, тоді як при інших хворобах, що супроводжуються тривалим кашлем, між кашльовими поштовхами відбувається вдих.
У класичному варіанті перебігу хвороби серії кашльових поштовхів перемежовуються репризами - гучним, свистячим через спазм голосової щілини, вдихом, після якого знову слід кашель. Зараз більш ніж у половини хворих, а у дітей до року практично завжди, реприз не буває. Після серії кашлю на видиху слід звичайний глибокий вдих, і починається нова серія. За один напад таких серій може бути від 3 до 10 в залежності від тяжкості процесу. Як правило, після відходження в'язкого густого мокротиння напад припиняється.
Під час нападу у хворого червоніє або синіє обличчя, з'являються сльози, набухають вени шиї і голови, іноді в кінці нападу з'являється блювота. У дітей до року напад кашлю може супроводжуватися зупинкою дихання і судомами. Найчастіше після закінчення нападу дихання відновлюється.
Напади кашлю не залежать від часу доби, часто порушують нічний сон. Спровокувати їх може будь-який зовнішній вплив, аж до раптового звуку або дотику.
У вологому прохолодному повітрі кашель стає не таким інтенсивним, тому ранньою весною і восени хворим рекомендують бувати на вулиці по кілька годин на день.
Деякі лікарі пропонують пацієнтам перенести і денний і нічний сон на вулицю (балкон), зрозуміло, з урахуванням того, які в цей час погодні умови. Це допомагає зменшити частоту нападів. Якщо перебування на вулиці неможливо, потрібно часто провітрювати кімнату пацієнта і зволожувати в ній повітря.
Саме в спазматичний період найчастіше розвиваються ускладнення коклюшу:
- при приєднанні іншої бактеріальної інфекції - пневмонії,
- густа в'язка мокрота може закупорити дрібний бронх, викликавши спадання ділянки легкого - ателектаз,
- точкові крововиливи в кон'юнктиву або шкіру обличчя, носові кровотечі,
- при важких формах інтенсивний кашель може спровокувати появу пупкової або пахової грижі,
- зупинка дихання,
- енцефалопатії та епілептичні припадки, викликані кашлюковим токсином або крововиливами через підвищення внутрішньочерепного тиску при кашлі.
Спазматичний період триває від 2 до 8 тижнів, після чого змінюється періодом дозволу.
період дозволу
Кашель поступово слабшає, приступи стають рідшими. Але остаточно вони зникають тільки через кілька місяців. Якщо в цей період пацієнт заразиться вірусною інфекцією, «простудиться», напади спазматичного кашлю можуть повернутися.
Після одужання розвивається імунітет до палички коклюшу. Раніше вважалося, що постінфекційний імунітет триває довічно, але за останніми даними, він поступово слабшає протягом 20 років, після чого коклюш у дорослих може виникнути повторно.
Діагностика, лікування, профілактика
Як вже було сказано, діагноз коклюшу офіційно реєструється значно рідше, ніж він того заслуговує. І причина зовсім не в небажанні наших педіатрів займатися додатковою роботою по виявленню контактних осіб та наступної за цим паперовою тяганиною, як стверджують деякі. Навіть по американській статистиці справжня захворюваність на кашлюк вище задокументованої в 500-1000 разів через поширеність стертих форм хвороби.
Статистика захворюваності в Укаїни
постановка діагнозу
Виявлення збудника вважається найнадійнішим діагностичним ознакою. Проте, висіяти Bordetella Pertussis з мазка зі слизової носоглотки вдається, тільки якщо мазок був узятий в катаральний період, і то не більше ніж у 80% дітей і до 70% дорослих. Тому, як правило, коклюш діагностую за сукупністю симптомів:
- кашель, що триває -2 тижнів і не піддається терапії,
- підвищення рівня лімфоцитів крові (лімфоцитоз).
Коклюш у дорослих і підлітків може протікати без лимфоцитоза, тоді головним критерієм для діагностики стає завзятий, нападоподібний, не піддається ніяким засобам кашель, що триває більше 2 тижнів.
Також діагностичним критерієм може слугувати контакт з хворим на кашлюк або тривало кашляючих людиною.
Перервати розвиток хвороби можна тільки на катаральної стадії. Якщо хвороба не розпізнали вчасно, ніяке лікування не припинить напади кашлю. На спазматической стадії лікування коклюшу у дорослих і дітей необхідно не для того, щоб миттєво припинилися всі симптоми, а щоб попередити ускладнення, полегшити стан хворого, скоротити період дозволу. Потрібно підготуватися до того, що кашель триватиме кілька місяців, незалежно від того, наскільки інтенсивно він буде лікуватися.
Лікування коклюшу у дітей до року по можливості намагаються проводити в стаціонарі через можливої зупинки дихання. Більш старші діти і дорослі зазвичай лікуються амбулаторно.
- Головне в лікуванні коклюшу - гігієнічний режим. Потрібно забезпечити пацієнтові спокій, дітей добре відволікати, читаючи їм книги, розповідаючи казки, виконуючи колискові. Повітря в кімнаті має бути холодним і вологим (особливо це актуально в опалювальний сезон). Через брак зволожувача можна використовувати мокрі махрові рушники.
- Якщо з часу появи перших подкашливание пройшло менше 20 днів, антибіотики необхідні, при кашлюку вони дозволяють якщо не обірвати розвиток процесу, то, по крайней мере, зменшити його вагу. Зазвичай призначають препарати з групи макролідів (еритроміцин, азитроміцин) або напівсинтетичні пеніциліни. По закінченні цього часу призначення антибіотиків марно, за винятком випадків, коли до збудника кашлюку приєднується інша бактеріальна флора.
- Засоби, що розріджують мокротиння. Не слід плутати їх з протикашльовими засобами, що пригнічують кашель на рівні дихального центру. Протикашльові засоби при кашлюку марні. Засоби, що розріджують мокротиння, допомагають спростити її відходження, що зменшує тривалість і частоту нападів.
- Засоби, що розширюють бронхи, в тому числі інгаляційні кортикостероїди. Сприяють відходженню мокротиння, полегшують кашель.
Нещепленим дітям, які перенесли кашлюк, в подальшому при вакцинації компонент кашлюку не ставиться, саме тому дуже важливо задокументувати це захворювання в історії хвороби ( «карті») дитини.
Якщо педіатр сумнівається в діагнозі, має сенс ініціювати консультацію лікаря-інфекціоніста або дитячого пульмонолога.
профілактика
Хворих на кашлюк необхідно ізолювати на термін 3 тижні від початку захворювання. Якщо хворий отримував антибіотики в продромальному періоді, термін ізоляції знижується до 5 днів.
При достовірно встановленому контакті з хворим на кашлюк для профілактики зараження використовують антибіотики з групи макролідів. Дозування і курс прийому залежать від конкретного препарату. Нещеплених дітей контактували з хворим, ізолюють на 2 тижні з дня останнього контакту.