Причини виникнення рефлюкс-нефропатії
Рефлюкс-нефропатії - це захворювання з групи нефриту, а точніше тубулоінтерстіціальний нефрит, який розвинувся на фоні персистенції міхурово-сечовідного рефлюксу.
Характерною рисою рефлюкс-нефропатії стає утворення грубих рубців в ниркової тканини.
Не кожен рефлюкс в сечовому тракті тягне до рефлюкс-нефропатії. Рефлюкси періодично можуть спостерігатися як у здорових індивідів (на тлі інтенсивної водної навантаження і примусового утримання сечі в сечовому міхурі), так і в осіб, які страждають на різні захворювання нирок (пієлонефрит, уролітіаз, нефроптоз, обструктивна уропатія і ін.). При цьому морфологічні субстрати рефлюксу сечі - рубці в ниркової тканини або їх еквіваленти, які виявляються при візуалізуючих інструментальних обстеженнях, - можуть утворюватися через роки перебігу хвороби і лише тоді, постфактум, можна з упевненістю говорити про наявність рефлюкс-нефропатії. У той же час багато випадків рефлюксу не супроводжуються розвитком рубцевого процесу або ж не можна виключити формування рубців під впливом основного захворювання.
Істинну поширеність міхурово-сечовідного рефлюксу і рефлюкс-нефропатії встановити досить важко. З певністю можна говорити про те, що ці патологічні стани переважають серед жінок і дітей. Якщо відразу після народження рефлюкс відзначається приблизно з однаковою частотою серед немовлят чоловічої і жіночої статі, то в подальшому пузирномочеточніковий рефлюкс виявляється переважно серед жінок, а серед осіб, у яких визначаються рубцеві процеси, викликані рефлюксом, співвідношення жінок і чоловіків становить 5: 1.
У 1-2% школярок виявляється бактеріурія, а з цього числа у 20-35% міхурово-сечовідний рефлюкс, що свідчить про його поширеності в популяції близько 0,5%. Точно такі ж дані, отримані при дослідженні дорослих жінок, 3-5% з яких мають бактериурию, показують, що близько 10-20% з цього числа мають рубці в нирках, все це свідчить про поширеність рефлюкс-нефропатії серед жінок, що становить 0, 3-0,5%. Необхідно ще раз підкреслити, що прогресування процесу в бік розвитку рефлюкс-нефропатії, яка завершується рубцюванням ниркової тканини, спостерігається лише у певній частині дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом.
Основною умовою для розвитку рефлюксу і рефлюкс-нефропатії виявляються пороки розвитку не тільки сечової системи (подвоєння балії, сечоводів, наявність задніх клапанів уретри), але і самої ниркової тканини, зокрема її дисплазії. Рубцеві зміни в нирках зазвичай провокуються найрізноманітнішими причинами, а тому важко відмежувати первинну патологію.
У нормі, якщо тиск в сечовому міхурі перевищує таке в сечоводі, наприклад, при сечовипусканні або при переповненні сечового міхура, рефлюксу сечі вгору по сечоводу перешкоджає наявність клапанного механізму в місці міхурово-сечовідного зчленування. Односторонній напрямок дії клапана визначається косим кутом, під яким сечовідний тунель проходить через м'язовий шар стінки сечового міхура, що знаходить вираз у протяжності интрамурального сегмента сечоводу. Вважається, що приблизно у 05% новонароджених цей механізм розвинений недостатньо. У міру дорослішання індивіда сечовідний тунель подовжується, що призводить до припинення рефлюксу у більшості індивідів після досягнення ними підліткового віку, що найбільш ймовірно при слабкій виразності рефлюксу.
Рефлюксу сприяє той або інший ступінь вроджених порушень нейром'язового апарату, контролюючого уродинаміку, що підтверджується наявністю у таких випадках везико-перинеальной дискоординации в поєднанні з нестабільним сечовим міхуром, а також частим поєднанням рефлюксу з неврологічною патологією. Не виключено, що виникнення рефлюксу сприяє також вроджена патологія сполучної тканини, що знаходить вираз у частому поєднанні міхурово-сечовідного рефлюксу, нефроптоз, пролапсу мітрального клапана.
Внутрішньонирковий рефлюкс найбільш часто спостерігається в області полюсів нирок, де в подальшому і формуються рубці. Сосочки нирок можуть бути простими і складними. Проспективні дослідження, проведені серед дітей, не виключають того, що ініційоване подією, провідному до рубцювання нирки, є інфекція сечового тракту. Вважають, що міхурово-сечовідний рефлюкс може призводити до впровадження мікроорганізмів в усі відділи нирки, які поставлені внутрішньониркова рефлюксом, внаслідок чого виникають локальні вогнища гострої бактеріальної інфекції в нирках з подальшим рубцюванням уражених ниркових пірамід.
Характерні для рефлюкс-нефропатії ниркові рубці являють собою ділянки значного поглиблення коркового шару, що лежить на ділатірованного, булавовидно-зміненої чашечці. Можуть бути уражені одна або обидві нирки. Рубці часто вражають верхні і нижні полюси (фокальна рефлюкс-нефропатія), але можуть також залучати латеральні чашечки або всю нирку цілком (генералізована рефлюкс-нефропатія).
- біль в області нирок в момент сечовипускання,
- симптоми нейрогенного сечового міхура:
- рідкісне мочеіспусканіё в зв'язку з відсутністю позивів,
- потреба в сильному напруженні для початку сечовипускання,
- часте сечовипускання без дизурії,
- енурез, в тому числі і нічний,
- двотактне сечовипускання.
При вираженому рефлюксі стаз сечі, викликаний великим об'ємом закидається сечі, хоча б частково обумовлює схильність до інфекції сечового тракту, проте в менш важких випадках така схильність до розвитку інфекції в сечовому міхурі може бути випадковим збігом.
Рефлюкс-нефропатія часто викликає розвиток артеріальної гіпертонії, і вона відповідальна за розвиток більш ніж 60% випадків цього захворювання у дітей. Близько 60% дорослих хворих з рефлюкс-нефропатія мають артеріальну гіпертонію в момент звернення до лікаря. Описують утворення каменів в нирках як прояв міхурово-сечовідного рефлюксу.
Частота розвитку ниркової недостатності, викликаної рефлюкс-нефропатія, приблизно однакова в обох статей.
Як лікувати рефлюкс-нефропатія?
Лікування рефлюкс-нефропатії проводиться консервативними та оперативними методами - на розсуд лікаря, ознайомленого з особливостями конкретного випадку, результатами діагностики пацієнта.
Найважливіший аспект консервативної тактики - контроль сечової інфекції та артеріальної гіпертонії. Дітям з міхурово-сечовідним рефлюксом або рефлюкс-нефропатія рекомендується профілактична антибактеріальна терапія. Вона попереджає розвиток сечової інфекції. Необхідно і регулярне спостереження з приводу асимптоматичною бактериурии.
Рекомендують профілактичну терапію антибіотиками до досягнення пубертатного віку або ж до тих пір, поки не буде виявлено зникнення рефлюкса.
У той же час застосування антихолінергічних препаратів і супроводжується повною регресією рефлюксу в 91,8% і значним його зменшенням - в 8,2% випадків. Не без успіху застосовують також методи електростимуляції сечового міхура.
Особливе значення необхідно приділити контролю артеріальної гіпертонії. Рефлюкс стає причиною прискореного розвитку артеріальної гіпертонії в дитячому віці. У зв'язку з цим слід регулярно контролювати артеріальний тиск і своєчасно його коригувати.
Значення антірефлюксной хірургії і різних оперативних маніпуляцій в запобіганні прогресування хвороби досить суперечливо. Є мало доказів того, що усунення рефлюксу змінює хід хвороби. Антірефлюксние операції зазвичай грунтуються на формуванні для сечоводу нового, більш довгого интрамурального тунелю.
Безсумнівно, у разі поганої переносимості профілактичних заходів, спрямованих проти сечовий інфекції, не слід відмовлятися від хірургічних методів. Як у дорослих, так і у дітей антірефлюксние методи не націлені на зниження частоти рецидивів циститу. У той же час атаки гострого пієлонефриту зустрічаються рідше, а значить, хірургічні методи можуть бути показані хворим з рецидивуючим пієлонефритом, які піддаються контролю за допомогою профілактичної терапії антибіотиками.
У дорослих усунення рефлюксу не впливає на прогресування ниркової недостатності, в зв'язку з чим хірургічне лікування не повинно виконуватися для цих цілей.
З якими захворюваннями може бути пов'язано
Рефлюкс-нефропатії є різновидом нефриту. якої може передувати пієлонефрит. уролітіаз, нефроптоз або обструктивна уропатія.
Рефлюкс-нефропатія часом стає наслідок міхурово-сечовивідних (-лоханочного) рефлюксу. Останній може класифікуватися за ступенем вираженості відповідно до даних мікціонних цистографії. Виділяють 5 ступенів міхурово-сечовідного рефлюксу:
- I ступінь - сеча закидається до середньої третини сечоводу,
- II ступінь - сеча закидається до ниркової миски,
- III-IV ступінь - контраст заповнює чашечно-мискової систему,
- IV ступінь - піелоектазія і огрубіння склепінь,
- V ступінь - деформація чашечно-мискової системи, гідронефротіческую зміни.
Міхурово-сечовідний рефлюкс може протікати безсимптомно і манифестироваться тільки в разі приєднання сечової інфекції або при появі симптомів далеко зайшов ураження нирок - никтурии. полиурии. артеріальної гіпертонії.
При рефлюкс-нефропатії може спостерігатися протеїнурія, яку пов'язують з ураженням клубочків (фокальний гломерулосклероз). Близько 45% дорослих з рефлюкс-нефропатія екскретують з сечею більше 0,2 г білка в добу, а 20% - більше 1 г на добу. Протеїнурія більш часто зустрічається у хворих з порушенням функції нирок, існує думка, що наявність і вираженість протеїнурії корелює з нирковим прогнозом. Гематурія, як ізольована, так і в поєднанні з протеїнурією, може спостерігатися при рефлюкс-нефропатії. Симптоми інфекції сечового тракту можуть поєднуватися з міхурово-сечовідним рефлюксом і рефлюкс-нефропатія.
Лікування рефлюкс-нефропатії в домашніх умовах
Лікування рефлюкс-нефропатії в домашніх умовах не проводиться, зазвичай потрібна госпіталізація. Винятком можуть бути випадки нефропатії початкових стадій, коли перебування в стаціонарі розділяється на курси, між якими пацієнт перебуває вдома, але в точності дотримується всі медичні приписи.
Важливо дотримання щадного режиму і обмеженого раціону харчування.
Якими препаратами лікувати рефлюкс-нефропатія?
З антихолінергічних препаратів перевага віддається баклофеном. флавоксат, Дицикломін. Доцільно призначення діазепаму (альтернативою йому можуть бути седуксен і амітриптилін). Дозування визначається лікарем індивідуально з урахуванням віку пацієнта, стадії патології, перспектив лікування.
Лікування рефлюкс-нефропатії народними методами
Застосування народних засобів не робить ні найменшого впливу на формування рефлюкс-нефропатії і зворотний механізм її розвитку. Тому ці кошти не повинні застосовуватися в лікуванні такого складного захворювання.
Лікування рефлюкс-нефропатії під час вагітності
Рефлюкс-нефропатія якщо і не виявляється протипоказанням до настання вагітності, то істотно її ускладнює. Пацієнтка з таким діагнозом повинна находитса на особливому контролі і у гінеколога, і у нефролога.
Рубцевий процес в нирках і схильність до сечовим інфекціям можуть мати значний вплив на вагітність. Атаки гострого пієлонефриту, артеріальна гіпертонія, яка розвивається при вагітності, прееклампсія і недоношеність плода зазвичай стають ускладненнями вагітності. У жінок з рефлюкс-нефропатія, вже мають порушену функцію нирок, під час вагітності ниркова недостатність може розвиватися прискореними темпами.
До яких лікарів звертатися, якщо у Вас рефлюкс-нефропатія
Запідозрити наявність рефлюксу можна на підставі ряду анамнестичних і клінічних даних:
- рефлюкс в сімейному анамнезі,
- наявність симптомів нейрогенного сечового міхура,
- наявність енурезу,
- наявність лихоманки,
- наявність рецидивуючої сечової інфекції.
Наявні припущення повинні бути підтверджені даними інструментальних методів діагностики:
- УЗД сечової системи - популярно через неінвазивності, порівняльної простоти і доступності, підходить в якості скринінг-методу, а також методу першої лінії, що дозволяє припустити і навіть підтвердити наявність рефлюксу, також дозволяє виявити рубцеві зміни нирок і чашок, не поступається в інформативності і має перевагу в відсутність променевого навантаження та необхідності контрастування чашково-мискової системи,
- мікційна цистографія і цистоскопія - в зв'язку з їх інвазивністю і незручністю для хворих не рекомендується проводити їх в рамках звичайного обстеження, виняток становлять необхідність обстеження дуже маленьких дітей і ситуації, коли обговорюється можливість хірургічного лікування,
- радіонуклідні дослідження з використанням з'єднань, затриманих клітинами проксимальних канальців, демонструють високу чутливість у виявленні ранніх ознак рубцювання або ділянок запаленої, але ще не зморщеною тканини,
- біопсія нирки зазвичай не показана хворим з рубцево-зміненими рефлюксірующімі нирками.
Існування рефлюкс-нефропатії без рубцювання, діагностується лише гістологічно, викликає суперечливі думки, але теоретично це можливо, тим більше що візуалізують методи, що застосовуються для виявлення рубців в нирках, в певній мірі малочутливі.